针刺配合泪点按摩治疗动眼神经麻痹复视1例

2019-07-09刘淑红

中国中医眼科杂志 2019年3期

刘淑红

复视是指一个物像没有落在视网膜的正常对应像上，与原像距离较远，从而出现视一为二的现象[1]。该病常见于中老年人，因感冒、外伤、脑血管意外、颅内肿瘤或感染等压迫动眼神经、滑车神经、外展神经，进一步导致神经支配的一条或数条眼外肌肉的运动不协调，完全或不完全麻痹所引起眼球运动障碍、眼位偏斜而产生外界物体落在视网膜上的非对称区域上，将一个物体看成两个导致复视。现代医学按其发生原因分为神经源性眼肌麻痹、肌源性眼肌麻痹、机械性眼肌麻痹、不伴眼肌运动障碍的复视及其他原因5类[2]。因其病因复杂，病程长，容易反复等特征，临床涉及神经内科、眼科、内分泌、风湿免疫等多个相关学科，治疗多采用维生素及扩血管药物、手术治疗等，疗效并不满意。基于本人对针刺配合泪点按摩治疗面瘫体会[3]，运用针刺配合泪点按摩治疗动眼神经麻痹复视1例，现报道如下。

1 临床资料

陈某某，男，67岁。因“复视再发1个月”于2017年5月8日至我院针灸科诊治。自诉2016年4月26日外出活动，因跨越一障碍物（高约20 cm）时突发双眼视物不清，视物成双。1个月后重影症状加重，5月27日至当地省三甲医院神经内科就诊收住院，5月28日，头颅核磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）检查：（1）双侧半卵圆中心少许缺血灶；DWI上未见明确急性脑梗塞征像；（2）右侧上颌窦囊肿。专科检查：左侧动眼神经麻痹（动脉硬化性可能），左眼外展受限，向右明显。住院期间给予营养神经、改善循环及对症支持等治疗，重影症状减轻后出院。2016年11月中旬感冒后双眼复视再发，行走时严重影响视觉，往来车辆重影明显，需在家人陪伴下过马路，遂至广东省眼科专科医院诊治，经眼科检查并无新的发现。患者于广东省中医院传统疗法科接受针灸及中药治疗10次，双眼复视明显改善，结束治疗后回家。于2017年4月初双眼复视再发，重影较前轻，过马路时缓慢行走尚可，遂于2017年5月8日至我院针灸科诊治。既往病史：既往高血压病史20余年，最高血压180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），亚临床甲亢病史近 1年。目前血压控制理想，无糖尿病及头颅外伤史。刻下症：精神尚可，血压120/80 mm Hg，双眼结膜轻度充血，双眼复视，左眼向内、向上、向下活动受限。神经系统检查：未见病理性反射，四肢活动未见异常。纳可，夜寐差，夜尿2～3次，舌红，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：左侧动眼神经麻痹。中医诊断：视歧之气血亏虚，痰瘀阻络证。治法：祛瘀化痰，通络正歧。予以针刺治疗，取穴为攒竹、瞳子髎、阳白、鱼腰、丝竹空、承泣、风池、后溪、足三里、合谷、三阴交、光明、申脉，眼周穴位取患侧，其他穴位均取双侧，风池穴操作手法：针尖向对侧内眼角方向，施小幅度高频率捻转补法；阳白穴透鱼腰，平补平泻；其他穴位无特殊说明手法平补平泻。得气后留针30 min，中间行针2次。取针后嘱病人休息片刻，保持仰卧体位，头微后仰，医者双手洗净，用酒精棉球擦拭双手十指，取一次性带针尾1.5寸毫针，检查针尾无破损及毛刺或歪斜后方可使用，然后嘱病人眼睛静视向上，术者站于患者头部后方，左手按压病眼眼睑，右手持毫针针尾压在病眼泪点，做雀啄式一压一放或反复旋转按压，用力均匀，勿使针尾滑向眼球方向，以患者感觉舒适为宜，以先下眼睑，后上眼睑的顺序，每睑300次。隔日1次，每周3次，周末休息，共治疗15次。整个治疗过程中医患双方均需平心定气，注意力集中，治疗前医者向患者说明治疗方法，避免患者产生恐惧心理；医者严格按照眼部穴位操作规范操作，取针后眼部穴位注意按压。治疗期间继续服用降压药，治疗2次后双眼舒适感明显，治疗3次后，双眼结膜充血明显改善。治疗5次后，治疗后重影明显改善，复视像距较前明显缩小，眼睛舒适感明显，双眼结膜充血基本消失。15次治疗后患眼复视消失，眼球运动协调，双眼睑无充血。分别于2个月、6个月、1年后随访未复发。

2 讨论

动眼神经麻痹是由于第3对颅神经所支配的眼肌出现不完全麻痹或完全麻痹，表现为完全损害或不完全损害。患者由于眼球不能向上、向内、向下运动，就诊时表现为复视或眼睑下垂而用单眼进行日常活动，生活质量大大降低[4]。徐肖[5]对比144例动眼神经麻痹患者病因分析，认为缺血性病变是其主要致病因素，其次是动脉瘤。该患者年老体弱，既往高血压病史20余年，亚临床甲亢病史近1年。经三甲医院DWI检查无急性脑梗，但发现双侧半卵圆中心少许缺血灶，眼科检查：左侧动眼神经麻痹（动脉硬化性可能）。根据其病症、病史及影像检查结果，本病案归为神经源性眼肌运动障碍所致动眼神经麻痹复视。

复视属于中医学“睑废”“视一为二”“风牵偏视”等范畴，是人体阴阳失衡，脏腑功能失调的局部反映。正如《诸病源候论》云：“目是脏腑气血之精华，若血气虚，其皮缓纵，垂复于目，则不能开，此呼睢目”。赵越娟等[6]观察针灸治疗糖尿病性动眼神经麻痹27例，指出治疗此病以益气养血，温经通络为宜。本案病情反复，以本虚为主，痰瘀夹杂，目失濡养，治宜补益气血，祛瘀化痰，通络正歧。根据“治痿独取阳明”的原理，合谷与足三里分属于手、足阳明经，阳明经为多气多血之经，二穴合用，可增强同名经的联系，加强行气活血之功；后溪穴为手太阳小肠经与督脉交会穴，督脉络于脑，有通经活络，养精益髓的作用；申脉亦为足太阳膀胱经穴，于外踝直下，有补益阳气、疏导水湿之功效；三阴交为足太阴、足厥阴、足少阴之会，针刺三阴交可一针通三足经，疏通经络，痰湿得出；光明穴属于足少阳胆经络穴，位于小腿外侧，当外踝尖上5寸，可联络肝胆气血，加强补益气血功效。“经络所过，主治所及”，因此针刺眼周穴位攒竹、瞳子髎、阳白、鱼腰、丝竹空、承泣穴，疏通视区局部气血，通调经筋，达补虚、养血明目的作用；风池位于足少阳胆经、阳维之会,更是足少阳胆经之要穴，且本经之脉入目系，能通利眼窍，补髓益精，可祛除头颈部风邪，也是各医家治疗眼部疾患之要穴。笔者基于前期治疗周围性面瘫时，常以泪点按摩配合针刺取穴，取得了较好疗效[3]。睛明穴定位目内眦角上0.1寸，为手、足太阳经、足阳明经、阴跷、阳跷五脉之会，足太阳经之起点，主治眼疾，但因其特殊的解剖位置和眼睑组织疏松，针刺手法掌握要求较高，出血后易引起眼睑皮下瘀血，影响面容及后续治疗，所以临床上较少针刺睛明穴。泪点又名泪堂、泪窍，在上、下眼睑内方各有一孔处，为排泄眼泪的通道，与睛明穴紧密相邻，密不可分。基于笔者前期治疗周围性面瘫时，以泪点按摩代替针刺睛明穴取得较好疗效，由此可推知，运用泪点按摩的方式能使视网膜产生兴奋，改善眼区血流，增强组织细胞代谢，从而改善面神经炎引起的面瘫症状[3]的基础上，本案选择在针刺后配合泪点按摩治疗该患者的动眼神经麻痹复视。在治疗过程中，笔者发现治疗前患眼睑内层在眶周附着处明显外红内白，色泽分明，在做泪点按摩过程中，眼睑内层色泽变柔和，红白区分变淡（图1）。而且本案患者在3次治疗后，双眼结膜充血症状明显减轻，5次后充血症状基本消，15次治疗后该患获愈。因此，笔者据此推测，泪点按摩不仅对面瘫症状有较为明显的治疗作用，对眼部疾病，特别是由血管、神经原因导致眼肌麻痹所致复视，亦可能有明显的治疗作用，泪点紧邻睛明穴，睛明为手、足太阳经、足阳明经、阴跷、阳跷五脉之会，足太阳经之起点，按摩泪点可疏通头部气血，使目睛气血运行，眼目精髓得养；诸法合用，本案运用针刺及泪点按摩治疗动眼神经麻痹复视，取得了较好的效果。希望抛砖引玉，能够进一步探讨针刺及泪点按摩治疗动眼神经麻痹复视的机理和疗效。