针刺治疗同向偏盲1例

于坷鑫，姚靖

双眼一致性同向偏盲是发生在后部视路的病变，是视中枢病变的一个典型体征。脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑供血不足、脑梗死等影响到脑部视觉传导通路，造成视觉神经损害的疾病均可引起偏盲的发生。2017年12月14日我院诊治1例同向偏盲患者，在中医辨证论治基础上，结合相关中医经络理论，运用中医特色针刺，从而使眼部及全身症状得到改善，现报道如下。

1 临床资料

患者男，59岁。因“2 d前无明显诱因突发双眼视力下降伴随有视物遮挡感，无眼球转动痛”于2017年12月14日至我院就诊。自述发病后于多家医院就诊，因诊断不明尚未使用药物治疗。现病史：患者平素性情急躁，眼干，口干，头痛，背痛，失眠多梦，纳可，大便秘结，小便利，口唇紫暗，舌暗红少津，脉弦涩。既往病史：高血压病史10年余，冠心病病史7年，多发腔隙性脑梗死病史7年，小脑萎缩病史7年，具有青霉素过敏史。眼科查体：右眼视力0.3，左眼视力0.4，双眼结膜轻度充血，晶状体皮质混浊，双眼底视盘界清色可，黄斑区色素紊乱，中心凹光反射（-）。眼压检查：右眼眼压11 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼压12 mm Hg。视野检查：右眼视野指数 （visual field index，VFI）38%， 平均缺损（mean deviation,MD）-21.32 dB，模式标准差（pattern standard deviation,PSD） 14.34 dB （图 1A）；左眼 VFI 44%，MD-19.34 dB，PSD 13.37 dB。 图形视觉诱发电位 （picture visual evoked potential,PVEP）：PVEP 60′： 右眼 P100 潜伏期在正常范围内；P100振幅正常；左眼P100潜伏期延迟；P100振幅正常；PVEP 15′：右眼P100潜伏期延迟；左眼P100潜伏期在正常范围内；右眼P100振幅正常；左眼P100振幅降低。MRI检查：鞍区未见明显占位征象，多发腔隙性梗死灶，枕叶未见明显梗死灶。西医诊断：（1）双眼视神经疾病；（2）双眼黄斑变性；（3）双眼白内障。中医诊断：暴盲（肝郁气滞，脉络瘀阻证）。治疗原则：疏肝解郁，通络明目。予以针刺治疗，选取睛明穴、球后穴、承泣穴、上明穴、太阳穴、百会穴、窍明穴、风池穴、完骨穴、足三里穴、光明穴、三阴交穴、太冲穴、申脉穴、照海穴，交替取穴，每日针刺一次治疗，留针40 min。眶内穴操作：常规穴位消毒后，一般取用0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm针灸针，从眶上或眶下缘沿眼球走向缓慢进针0.5～1.5寸，不予捻转提插手法。

经过连续治疗1周后，2017年12月28日复诊，患者自觉双眼视力提高，视物遮挡感明显缓解，眼干、口干症状消失，头痛、背痛缓解，失眠多梦好转，纳可，二便正常。眼科查体：右眼视力0.5，左眼视力0.5，其余同前。视野检查：右眼：VFI 99%，MD-1.54 dB，PSD 3.04 dB（图 2A）；左眼 VFI 83%，MD-6.82 dB，PSD 8.97 dB（图 2B）。

图1 患者治疗前双眼视野检测。1A右眼VFI 38%，MD-21.32 dB，PSD 14.34 dB；1B 左眼 VFI 44%，MD-19.34 dB，PSD 13.37 dB

图2 患者治疗后双眼视野检测。2A右眼VFI99%，MD-1.54dB，PSD 3.04 dB；2B 左眼 VFI 83%，MD-6.82 dB，PSD 8.97 dB

2 讨论

双眼一致性同向偏盲，若其骤然发病，在中医学属“暴盲”范畴。《证治准绳·杂病·七窍门》云：“乃痞塞关格之病，病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，及久患热病痰火人得之，则烦躁秘渴”，指出其发病因素与情志易怒、嗜食辛辣等有关。本例患者平素性情急躁，因肝气郁结，日久化热，耗伤阴液，炼血成瘀。舌诊见患者口唇紫暗，舌暗红少津。脉诊见弦涩脉，主肝胆气郁，气血瘀滞。纵观舌脉可知，患者为肝气郁滞，脉络瘀阻之征象。瘀阻日久脉道闭塞不通，精气不能上输于头目，目珠失养，则视物昏花；目失濡润，则眼干；清窍失养，则头痛；气郁化火，耗伤肝肾之阴，阴不敛阳，心神失养，则失眠多梦；瘀血阻络，气机升降失司，加之阴液不足，故见大便秘结。因此，本例患者诊断为肝气郁滞，脉络瘀阻证，治以疏肝解郁，通络明目为法。

眼与经络的关系，中医学认为目上属足太阳经；目下为手、足阳明及任脉所属；目内眦是手少阴、手、足太阳经、阴跷脉、阳跷脉所过之处；目外眦归属手、足少阳经；两目之间属督脉[4]。因诸多经脉之气皆交汇于眼部，故取眶内穴，如睛明、球后、承泣、上明疏通眼部经络气血。睛明为足太阳经之起点，且是手太阳经、足太阳经、足阳明经、阳跷脉、阴跷脉五脉之交会穴，为诸阳气上行达目之所。太阳经分支与足少阳胆经相关，取光明，其为足少阳胆经之络，别走厥阴肝经，肝开窍于目，故针刺睛明、光明能清肝疏肝，开通闭塞脉络，有明目之效。现代研究表明，针刺光明穴对视觉系统转导通路整合也有一定的影响[1]。足厥阴肝经与督脉会于巅，百会为三阳五会之所，亦为督脉、足太阳经交会穴，故能通达阴阳脉络，连续周身经穴，总督诸穴；太冲穴属足厥阴肝经之输穴、肝之原穴，肝主疏泄、主藏血，气机通达，气血调和，则神清目明。且针刺太冲可激活双侧枕叶视皮层的视觉区[2]。太阳穴，系经外奇穴,对屈光不正、角膜白斑、视神经萎缩有奇效；窍明穴[3]，系有足太阳经、足少阳经、督脉三条经脉从中经过，针刺窍明穴能增强视觉中枢的功能，促进其功能的恢复和活跃，并改善视神经的传导性，抑制视网膜神经节细胞及其轴突发生退行性病变，使视神经电活动增加，促进视神经损伤的自我恢复。后枕部血供主要来自双侧椎基底动脉，针刺风池、完骨能改善后枕部的缺血状态，有利于视野的恢复[5]。照海、申脉分别与阴跷脉和阳跷脉相通，而阴、阳跷脉在头内相关如环，共会于目内眦，结构形态与功能作用类似于椎-基底动脉环，申脉、照海穴可以调节头、眼部供血，改善椎-基底动脉血流状态[6]。“气为血之帅，血为气之母”，行气活血通络祛邪之余，理当固护“胃气”，足三里、三阴交系足太阴脾经之穴位，且三阴交为足太阴脾、足厥阴肝、足少阴肾经之交会穴，针刺二穴有补三阴、生精髓之功。以上诸穴联合使用后患者视神经功能得到大幅度提高，视野缺损状况显著改善。