2015—2017年同济医院分离常见苛养菌耐药性分析

张真，田磊

(华中科技大学同济医学院附属同济医院1.药学部；2.检验部，武汉 430030)

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌是临床常见苛养菌，同时也是社区感染最常见的病原菌，会引起菌血症、脑膜炎、肺炎等严重侵袭性疾病，尤其在儿童、老年人以及免疫抑制状态人群中发病率和死亡率非常高。病原菌感染初期，及早合理地使用抗菌药物对疾病的治疗和预后非常重要。笔者回顾性分析我院分离的常见苛养菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌的药敏试验结果，以期为临床医师使用抗菌药物治疗苛养菌感染提供参考依据。

1 材料与方法

1.1菌株 收集2015年1月—2017年12月我院临床分离的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。

1.2菌株的鉴定和药敏试验 菌株鉴定采用质谱仪(型号：MALDI Biotyper，德国布鲁克公司)，结合细菌自动鉴定系统(型号：VITEK-2 COMPACT，法国梅里埃公司)和卫星试验、X因子、V因子、X+V因子纸片、奥普托辛敏感试验综合判定。药敏试验采用纸片扩散法，流感嗜血杆菌采用嗜血杆菌药敏培养基(haemophilus test medium，HTM)，肺炎链球菌采用血水解酪蛋白(mueller-hinton，MH)平皿，卡他莫拉菌采用MH平皿。肺炎链球菌对青霉素和头孢曲松的药敏试验采用E试验法。所有测试药敏纸片、E试验条及培养基均为英国OXOID公司产品。β-内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩纸片法，头孢硝噻吩纸片来自法国梅里埃公司。药敏结果的评定按照CLSI 2017年标准进行[1]。

1.3质量控制 标准菌株ATCC25923，ATCC25922，ATCC35218，ATCC700603，ATCC49247，ATCC49619每周做一次室内质量控制，结果合格后开始检查临床分离株的药敏试验。

1.4统计学方法 病原菌的分布及药敏结果的分析采用WHONET 5.6版软件，率的比较采用SPSS 11.0版统计软件进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1常见苛养菌标本来源 共分离流感嗜血杆菌718株，肺炎链球菌434株，卡他莫拉菌196株，3种病原菌标本来源主要为痰和纤支镜冲洗液，详见表1。

表1 2015—2017年常见苛养菌标本种类分布

Tab.1Thespeciesdistributionofthecommonfastidiousmicroorganismduring2015—2017

标本种类流感嗜血杆菌菌株数%肺炎链球菌菌株数%卡他莫拉菌菌株数%痰58581.531372.117790.3纤支镜冲洗液12617.55212.0178.7血液30.055312.200.0其他40.05163.721.0

2.2流感嗜血杆菌药敏结果分析 我院分离的流感嗜血杆菌对头孢噻肟和环丙沙星、左氧氟沙星敏感率均>90.0%，分离自儿童的流感嗜血杆菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛和复方磺胺甲唑的耐药率明显高于成人(P<0.01，χ2=20.94，8.46，8.04，8.21)，见表2。成人和儿童β-内酰胺酶检出率分别为35.2%(132/375)和47.5%(163/343)。

表2 成人组和儿童组流感嗜血杆菌耐药性分析

Tab.2AntibioticresistanceofHaemophilusinfluenzaefromadultandchildrengroups%

对头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星和阿奇霉素，CLSI仅有敏感和非敏感折点

for cefotaxime, ciprofloxacin, levofloxacin and azithromycin, only sensitive and non-sensitive breakpoints existed in CLSI

2.3肺炎链球菌的药敏结果分析 肺炎链球菌对左氧氟沙星、莫西沙星和万古霉素的敏感率均>99.0%，对红霉素和克林霉素的耐药率均>85.0%。按照CLSI 非脑膜炎折点判读，分离自儿童的肺炎链球菌对头孢曲松的耐药率明显高于成人(P<0.01，χ2=17.77)，详见表3。

2.4卡他莫拉菌的药敏结果分析 卡他莫拉菌对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲唑的敏感率均>95.0%，分离自儿童的卡他莫拉菌对阿奇霉素和红霉素的非敏感率明显高于成人(P<0.01，χ2分别为17.47，16.37)，见表4。

2.5常见苛养菌年度耐药率比较 流感嗜血杆菌年度耐药率比较，2016年对氨苄西林/舒巴坦的耐药率低于2015年和2017年，对氯霉素的耐药率高于2015和2017年，见表5。肺炎链球菌2017年耐药率低于2016年和2015年，见表6。 卡他莫拉菌耐药率年度变化见表7。

表3 成人组和儿童组肺炎链球菌耐药性分析

Tab.3AntibioticresistanceofStreptococcuspneumoniaefromadultandchildrengroupstable_note

%

1.按照CLSI非脑膜炎折点，2.按照脑膜炎折点判读

1.According to non-meningitis breakpoint of CLSI, 2.according to meningitis breakpoint of CLSI

表4 成人组和儿童组卡他莫拉菌耐药性分析

Tab.4AntibioticresistanceofMoraxellacatarrhalisfromadultandchildrengroup

%

阿奇霉素和红霉素，CLSI仅有敏感和非敏感折点

Only sensitive and non-sensitive breakpoints of azithromycin and erythromycin existed in CLSI

表5 流感嗜血杆菌耐药率年度变化

Tab.5AnnualchangeincutibioticresistancerateofHaemophilusinfluenzae%

表6 肺炎链球菌耐药率年度变化

Tab.6AnnualchangeinantibioticresistancerateofStreptococcuspneumoniae%

表7 卡他莫拉菌耐药率年度变化

Tab.7AnnualchangesintheantibioticresistancerateofMoraxellecatarrhalis%

3 讨论

我院常见苛养菌主要来自呼吸道标本，尤其是流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，比例均高达99.0%。流感嗜血杆菌常定植于人上呼吸道，属于条件致病菌，可引起成人和儿童社区获得性肺炎、鼻窦炎和化脓性中耳炎等[2]。根据流感嗜血杆菌荚膜基因不同，可以分为a、b、c、d、e、f血清型，其中b型致病力最强，常引起菌血症、脑膜炎等严重侵袭性疾病[3]。肺炎链球菌除引起婴幼儿急性化脓性中耳炎、肺炎外还可引起菌血症、败血症、脑膜炎等严重感染。荚膜是肺炎链球菌最主要的致病因子，随着分子生物学技术的飞速发展，对荚膜基因的分型，PCR方法已经逐渐取代了传统的血清学分型的方法。WHO对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌荚膜基因分型做了详细规范的说明[4]。卡他莫拉菌在呼吸道的定植是肺炎的重要征兆，且对成人慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)有促进作用[5]。

药敏监测结果显示，流感嗜血杆菌对头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星和氯霉素的敏感率最高，均>90.0%。第3代头孢菌素和喹诺酮类药物，以及氯霉素是流感嗜血杆菌最敏感的抗菌药物，此次药敏试验结果与2016年CHINET及2005—2014 CHINET流感嗜血杆菌耐药性监测报道的数据一致[2，6]。流感嗜血杆菌对复方磺胺甲唑的耐药率较高，与武汉地区2012—2015年的报道结果一致[7]。儿童组β-内酰胺酶的检出率明显高于成人组，儿童组分离株对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦和头孢呋辛的耐药率显著高于成人组分离株，可能与儿童组患者大量使用该类抗菌药物有关。由于氨基苷类和喹诺酮类抗菌药物的不良反应，限制了它们在儿童患者中的应用，所以青霉素类和头孢菌素类抗菌药物是儿童患者常用抗菌药物，在长期选择性压力下，难免导致来自儿童的病原菌株对这些药物耐药性升高。

肺炎链球菌对左氧氟沙星、莫西沙星和万古霉素的敏感率最高，均>99.0%。对红霉素和克林霉素的耐药率最高，均>85.0%。监测结果与2016年CHINET及成都地区2012—2014年报道数据一致[6，8]。对于青霉素和头孢曲松，CLSI M-100有脑膜炎折点和非脑膜炎折点，由于本院分离的肺炎链球菌主要来自呼吸道标本，所以按照非脑膜炎折点进行判读较稳妥。儿童和成人中分离的病原菌对青霉素的敏感率均>80.0%，临床上青霉素可用于肺炎链球菌感染患者的经验治疗。分离自儿童的病原菌对头孢曲松的耐药率明显高于成人，可能原因与头孢曲松在儿童患者的广泛使用有关。卡他莫拉菌除了在儿童组对红霉素和阿奇霉素非敏感率高以外，对常用抗菌药物的敏感率均较高。对大环内酯类抗菌药物的耐药机制，可能与erm A、erm B、mef A、mef E等耐药基因的表达有关，具体耐药原因需要进一步分子流行病学调查。

本院监测数据显示，分离菌株呈现的流行病学特点如下：①常见苛养菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌主要分离自儿科和呼吸科，且主要来自呼吸道标本；②流感嗜血杆菌对第3代头孢菌素和喹诺酮类药物及氯霉素耐药率较低；③肺炎链球菌对苯唑西林、红霉素和克林霉素耐药率较高；④卡他莫拉菌对常用抗菌药物的耐药率均较低。