介入治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后的影响因素分析

郭百海 周 丽 殷丽娟 梁 鹏 李伟海

酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000

导致蛛网膜下腔出血最普遍的原因是颅内动脉瘤[1]，其发生率为(2万～16万)/20万，仅低于高血压脑出血及脑梗死，且动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病死率约为45%[2]，通过治疗好转的病人中也有很高的致残率[3]。针对其治疗主要有血管内介入栓塞术及开颅夹闭术，如病人同时适合这两种医疗方式，那么应该优先选择血管内介入栓塞术[4]。另外，根据较多的临床资料发现，通过介入栓塞术对动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人进行治疗，能够得到更好的临床疗效[5]。现阶段，对于介入栓塞治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后影响因素的分析及研究比较少，难以对病人的预后进行综合性的评估，无法给出更合理有效的治疗方案[6-7]。本文研究酒泉市人民医院近3 a收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，进一步对影响血管内介入栓塞治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的有关原因进行分析，进而提出更加合理有效的临床方案。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2015-11-01—2018-11-01酒泉市人民医院神经内科的96例介入治疗颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)通过DSA确诊蛛网膜下腔出血的病因是颅内动脉瘤破裂；(3)通过血管内介入行动脉瘤栓塞；(4)病人的临床资料齐全，且病人同意并且对本项研究有所了解，后期随访工作能够正常进行。排除标准：(1)动静脉血管畸形患者；(2)血液系统疾病、CVST、合并严重的心肺及肝肾系统疾病患者[8]。满足以上条件患者96例，男45例，女51例；年龄(52.8±15.4)岁。

1．2观察指标收集患者住院期间的一般状况如：年龄、性别，术前采用改良Fisher分级和Hunt-Hess分级评估[9]。基础疾病包括高血压和(或)糖尿病。并发症：肺部感染、泌尿系感染、脑梗死、脑积水，有其中之一者记为并发症。病人DSA检查动脉瘤的位置(分为前循环和后循环)、数量、形态，是否为宽颈动脉瘤，宽颈动脉瘤标准为瘤颈宽度>4 mm 或瘤体：瘤颈比值<1：2[3，10]，动脉瘤直径：根据影像结果，将动脉瘤直径分为3级：<6 mm，6～15 mm，>15 mm[11]。手术时间：≤24 h和>24 h。

1．3治疗方法所有手术由同一组术者完成，均在全麻下手术，股动脉穿刺置管，全身肝素化后行颅内动脉瘤栓塞术，术前、术后均给予尼莫地平治疗。支架辅助栓塞者术后，患者每日口服硫酸氢氯吡格雷片及阿司匹林肠溶片。硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲制药有限公司生产)，75 mg/d，1次/d；阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产)，100 mg/d，1次/d。

1．4随访、预后评分及分组于患者出院后的180 d分别利用门诊或电话的方式开展随访工作，通过改良Rankin评分量表(modified Rankin scale，mRS)对患者的预后进行评分，评分标准：0分为完全无症状；1分为有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活；2分为轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助，能照料自己的日常生活；3分为中度残疾，需要部分帮助，但能独立行走；4分为中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助；5分为重度残疾，卧床，大小便失禁，日常生活完全依赖别人；6分为死亡[12]。预后良好组：mRS评分0～2分(71例)，预后不良组：mRS评分3～6分(25例)。

2 结果

2．12组基本资料比较2组是否为宽颈动脉瘤、性别、动脉瘤位置、基础疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组动脉瘤个数、Hunt-Hess分级、动脉瘤直径、改良Fisher分级、并发症、手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2介入栓塞治疗后预后相关影响因素分析对96例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者介入栓塞治疗的预后造成影响的危险因素有Hunt-Hess分级(OR=4.097，P<0.05)、改良Fisher分级(OR=1.520，P<0.05)、动脉瘤个数(OR=0.296，P<0.05)、动脉瘤直径(OR=5.470，P<0.05)、手术时间(OR=7.934，P<0.05)、并发症(OR=4.348，P<0.05)(表2)。

表1 2组患者基本资料比较 [n(%)]

表2 介入栓塞治疗预后相关影响因素分析

3 讨论

对患者预后造成影响的主要因素是颅内动脉瘤是否再出血与aSAH引起的相关并发症[13]。早期有效治疗颅内动脉瘤是防止破裂再出血的有效手段[14]。血管内介入治疗可有效栓塞颅内动脉瘤，被越来越多的神经科医师认定为首选治疗方法，相比开颅夹闭术有创伤小、手术时间短、并发症少等优点。与介入手术的治疗时机相比，对动脉瘤术后患者预后质量产生影响的原因也获得了广泛关注。目前认为会对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的预后产生影响因素较多，如动脉瘤位置、高血压史、动脉瘤个数、糖尿病病史、年龄、性别、Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、动脉瘤直径、是否为宽颈动脉瘤及并发症等[15-16]。患者治疗状况及预后判断主要依据SAH的临床病情分级，现阶段一般使用Hunt-Hess分级及改良Fisher分级[17]。临床研究显示，随着Hunt-Hess分级和改良Fisher分级的不断增加，患者出现脑血管痉挛、动脉瘤再次出血及脑积水风险显著提高[18-19]，因此Hunt-Hess分级和改良Fisher分级越高患者其预后往往越差[20]。此次研究使用多因素Logistic回归分析，发现96例患者经介入栓塞治疗预后与介入治疗手术时机、Hunt-Hess分级、动脉瘤直径、改良Fisher分级、动脉瘤个数及并发症有着一定的相关性，Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级、改良Fisher分级Ⅲ～Ⅳ级、24 h后介入栓塞治疗、动脉瘤越多、动脉瘤直径越大及并发症的患者预后较差。

Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级和改良Fisher分级0～Ⅱ级颅内动脉瘤患者入院后主要问题是避免再出血及脑血管痉挛[21]，合理有效的手术治疗能够改变患者的预后[22]。对于Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级患者无论手术与否，预后均较差，再出血风险高[23]。本研究结果与上述观点相符。

据相关研究资料显示，通过早期介入治疗的Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级aSAH病人，再出血的发生率减少，且给病人的后期治疗提供了良好的基础[24]。经早期动脉瘤栓塞，可显著减少再出血风险，尽管其神经功能缺损改善不佳，但生存期均得到了延长。因此，尽管病人入院时Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级和改良Fisher分级Ⅲ～Ⅳ级提示预后较差，但仍提倡根据现有技术力量和患者情况，对其进行积极的治疗[25]。

TANG等[26-27]认为，动脉瘤体积与aSAH再出血相关，>10 mm的动脉瘤直接影响患者预后。研究得出，不同大小的颅内动脉瘤使用介入栓塞治疗都可以获得良好的治疗效果，其中小型的动脉瘤预后较好[28-29]。本研究也表明患者的预后跟动脉瘤的数量及直径有着一定的相关性。

近年来，颅内动脉瘤性aSAH的手术时机选择也是业界争论的热点[30]。本研究发现，对于动脉瘤性SAH患者不同的手术时机行介入栓塞治疗也是影响患者预后的重要因素，其中59例超早期(24 h内)介入栓塞治疗患者的预后良好率为73.2%，而37例24 h以上介入栓塞治疗患者预后良好率仅为26.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。据相关研究可以看出：24 h内动脉瘤性蛛网膜下腔出血再出血的概率是4.0%～13.6%[31]。我们认为早期手术在逻辑上和技术上可以降低再出血的发生风险，更早的行腰椎穿刺术，置换血性脑脊液，从而能够及早清除蛛网膜下腔积血，降低脑血管痉挛和脑梗死、脑积水等并发症的发生率，也可以早期下床活动，促进神经功能恢复[32]。

同时我们研究发现，预后与患者是否合并有肺部感染、泌尿系感染、脑梗死、脑积水的并发症有关，预后良好组中合并并发症患者为30.9%，预后不良组中为60%，差异有统计学意义。提示应该关注颅内动脉瘤栓塞术前、术后患者的护理，积极预防和管理上述并发症[33]。本研究还发现经介入栓塞的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后与性别、病变部位、是否为宽颈颈动脉瘤、是否有基础疾病(高血压和糖尿病)这4个因素无明显相关性，结果与目前研究报道相一致[34-35]。

对使用血管内介入栓塞进行治疗的颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后产生影响的危险因素为动脉瘤直径、Hunt-Hess分级、动脉瘤个数、改良Fisher分级、手术时间及并发症。Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级、改良Fisher分级0～Ⅱ级、24 h内行介入栓塞、无并发症及小型单发动脉瘤患者的预后较好。临床医师应对各项因素综合评估，采取积极的预防及治疗措施，并早期关注和管理并发症的发生，降低其致残率和致死率。本研究不足之处是应该对合并并发症的患者再进行分层研究，细化探讨，另外，样本量偏少，需扩大样本进一步研究证实。