附子理中汤治疗重症脑血管病继发抗生素相关性腹泻临床观察

梁 妮，邓真麟，王棕可，文 隽，陈 炜，谭璐璐，黄 河

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学，广西 南宁 530200；3.广西骨伤医院，广西 南宁 530023）

脑血管病属于中医四大疑难杂症“风、痨、臌、膈”之首的中风病，死亡率高，造成了沉重的社会经济负担和医疗资源浪费。急性脑梗死重症患者发病后神经功能受损，易并发多种感染，常需联合使用2种以上抗生素才能有效控制，但其副作用的发生也大大增加。头孢菌素、喹诺酮类等多种抗生素联用导致以抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）为主的胃肠功能障碍发生率高达80%以上［1］，不但加重了病情，导致继发真菌感染无法控制、营养失衡、多器官功能衰竭，还增高了脑血管病治疗的难度，甚至导致死亡。临床上，AAD常见大便稀溏、畏寒肢冷、口淡不渴，或渴喜热饮、自汗、小便清长，或尿少浮肿、面色白，兼有神疲、乏力、气短、舌淡胖嫩、苔白滑、脉沉迟无力，与中医脾阳虚证的表现极为相符。由此笔者以益气温阳为法，提出以附子理中汤治疗重症脑血管病继发的AAD，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月至2018年12月在广西中医药大学第一附属医院经头颅CT或MRI确诊的31例重症脑血管病继发抗生素腹泻患者为研究对象，按随机数字表法随机分配至对照组及扶阳组，扶阳组纳入患者15例，剔除5例（转院3例，拒服中药2例）。对照组纳入患者16例，剔除6例（转院2例，拒服中药1例，手术者3例），最终对照组10例和扶阳组10例纳入研究。扶阳组男性5例，女性5例；年龄59.81±5.67岁；病程3.60±1.35天；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分16.80±2.78分。对照组男性6例，女性4例；年龄60.08±5.81岁；病程3.50±1.27天 ；NIHSS评分18.60±3.34分。两组性别、年龄、病程及神经功能缺损程度等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断:符合《中国重症脑血管病管理共识2015》［2］急性脑卒中诊断标准并经颅部MRI或CT扫描确诊，同时符合《医院感染诊断标准（试行）》［3］中的抗菌药物相关性腹泻诊断标准。

1.3 纳入标准 ①中医诊断参考国家中医药管理局制定的《22个专业95个病种中医诊疗方案》的“中风病”和“泄泻”诊断标准，辨证参照《中风病辨证诊断标准（试行）》［4］脾肾阳虚证辨证标准。②发病时间＜14 d；③年龄45～80岁；④患者家属知情并自愿签署知情同意书，且该研究经本院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 ①不同意服用中药者；②多种中药过敏；③有手术指征需行手术治疗者；④因肿瘤、血液病、凝血功能障碍等其他疾病所致的急性脑血管病；⑤活动性消化道出血患者。

1.5 剔除标准 ①因各种原因转科、转院者；②因病情变化，有手术指征需行手术治疗者；③自行中断服用中药者。

1.6 治疗方法 两组均予常规西医治疗，治疗原则参照《中国重症脑血管病管理共识2015》［2］，包括抗感染、抗血小板聚集、控制血压、颅内压管理、调控血糖、调节水电解质平衡等。

1.6.1 对照组 在常规治疗基础上，予止泻药物，使用蒙脱石散［博福-益普生（天津）制药有限公司，国药准字H20000690，每包3 g］，2包，冲水，口服或鼻饲，每天1次；改善肠道菌群使用枯草杆菌二联活菌颗粒（北京韩美药品有限公司，国药准字S20020037，每包1 g），1包，每日3次，不服中药；连续治疗14天。

1.6.2 扶阳组 在常规治疗基础上，使用“扶阳四逆法”辨证，予附子理中汤（制附子9 g，党参9 g，干姜9 g，白术9 g，炙甘草9 g）中药免煎剂（由江阴天江药业有限公司提供），每日1剂，分1～2次服用或鼻饲。连续治疗14天。

1.7 观察指标 ①中医证候评分［4］:根据腹泻、畏寒、汗出、腰痛、纳少等证候表现进行评分。②NIHSS评分［5］:按意识、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济运动、感觉、言语、构音障碍、忽视症等11个项目进行神经功能检查评分。③降钙素原（PCT）:采用放射免疫学分析法测定。④每日排便次数。记录两组治疗前及治疗第3、7、14天中医证候评分、NIHSS评分、PCT及每日大便次数。

1.8 统计学方法 以Excel建立数据库，采用SPSS 20.0版统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析或秩和检验；计数资料用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候评分比较 见表1。

表1 两组治疗前后中医证候评分比较 （分，x±s）

2.2 两组治疗前后NIHSS评分比较 见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较 （分，x±s）

2.3 两组治疗前后PCT水平比较 见表3。

表3 两组治疗前后PCT水平比较 （ng/ml，x±s）

2.4 两组治疗前后大便日均次数比较 见表4。

表4 两组治疗前后大便日均次数比较 （x±s）

3 讨 论

ADD是常见重症脑血管病继发的胃肠功能障碍，一旦出现常导致病情急转直下，预后差，会延长ICU住院时间和增高病死率［6］。中医将腹泻归属于“泄泻”范畴，泄泻的病位与五脏六腑有关，关键在脾。中风继发泄泻，病机多为重病、久病，脾胃运化失常，清浊不分，水谷夹杂而下，发生泄泻。金·李东垣《脾胃论》认为“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。研究统计显示，危重病人脾阳受损所致腹泻，占腹泻患者病死率最高，达68.8%［7］。土虚则水无制，脾病不愈，久则及肾。《类证治裁》指出：“肾中真阳虚而泄泻者，每于五更时，或天将明，即洞泄数次。此由丹田不煖，所以尾闾不固……或暂愈复作，此为肾泄。盖肾为胃关，二便开闭，皆肾脏所主，今肾阳衰，则阴寒盛，故于五更后，阳气未复，即洞泄难忍。”脾肾阳虚证占腹泻患者的22.8%［7］。由此可见，急性脑梗死患者胃肠功能障碍之腹泻均与脾肾内伤有关，脾胃运化失司，升降失调，清浊不分，大小肠传导失常，故而出现泄泻。其以虚证为主者，常因重病久病及肾，表现为脾肾阳虚证，成为中风病恶化的常见原因和中风病重症治疗的巨大障碍，严重影响预后。

后世医家认为，抗生素为寒凉之品［8］，意在清热解毒，但可伤阳气，加之质子泵抑制剂、胃肠动力药均为耗散阳气之品，诸害相加，犹如众人推墙，光靠停药待其自行恢复，几乎是不可能。临床上脾肾阳虚之泄泻，治法多用九法之中的甘缓之法，选用味甘补益、和中缓急的药物以健脾益气、行气化湿，如参苓白术散加减，或者是选用温肾健脾、散寒的药物以温补脾肾、散寒止泻，如四神丸、理中丸加减，效果仍不甚理想。

中医认为，生命存在的基本条件是阴阳能够互相交感。人体阴阳运动时阳在内，趋于外，阴在外，趋于内，才能阴阳相交，化生万物。《伤寒论》中论述四逆汤证的有第317条:“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”第370条:“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”上述条文中出现的“里寒外热”，即阳在外在上，阴在内在下，本质为阴胜格阳，导致阴阳不能有效交感，故出现发热、下利清谷等虚寒症状。其病机本质即肾阳虚衰，阳虚生内寒，导致阴胜格阳，即阴寒侵犯了在内的阳位导致“火不归源”，形成较严重的与正常内阳外阴本体结构相逆的内阴外阳的格局。附子理中丸即是根据该病机本质，用“附子、干姜温内化阴，炙甘草禀土性以收藏在上之浮阳，成‘土覆火’状，以此设法恢复三阴经内阳外阴的格局”，恢复生命的“内阳外阴”的健康状态。这也正是“扶阳四逆法”核心思想［9］。在此思想指导下，我们将附子理中汤试用于继发的抗生素相关性腹泻的治疗，得到了良好的疗效。

本研究结果显示，扶阳组大便次数在第3天开始逐渐减少好转，到第14天基本正常，中医证候评分、神经功能缺损程度、炎症因子降钙素原水平也从第7天开始较对照组明显好转（P＜0.05或P＜0.01）。这提示运用“扶阳四逆法”［10］治疗重症脑血管病继发ADD能有效改善临床症状，提高患者神经功能，缓解应激状态，使患者逐渐向阴平阳秘状态转变。另外，因本课题研究对象均为重症患者，项目时间有限，所以本临床研究中的样本量较小，但疗效却鼓舞人心，为未来中医药理论应用于疑难重症的救治提供了积极的临床依据。此外，附子理中汤对中风病本身的治疗作用及与自愈机制的相关性仍需进一步深入研究论证，在重症脑血管病中的运用时机也有待更多的观察。