神经阻滞联合全麻在下肢骨折手术中的应用

2019-07-06张宇航

中国卫生标准管理 2019年10期

张宇航

下肢骨折为骨科发生率较高的一种疾病，手术是临床上治疗下肢骨折的有效手段；而麻醉则是确保手术顺利进行的关键，下肢骨折手术对于麻醉平面虽无较高要求，但由于该手术难度较大、手术时间较长，术中极易对患者的呼吸系统、循环系统等造成影响；特别是对于年龄较大的患者，引起心血管代偿能力差，故而极易造成血流动力学波动，促使手术风险增加，故而对麻醉的要求也较高[1-2]。以往临床上多采用全身麻醉，但患者易产生应激反应，且会对血流动力学造成影响[3]。随着研究的深入，临床上逐渐将超声引导的神经阻滞联合全身麻醉应用于该类患者的治疗中，现采用神经阻滞联合全麻对我院2017年1月—2019年1月收治的下肢骨折手术患者进行了研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2017年1月—2019年1月收治的下肢骨折手术患者80例进行研究；纳入标准：（1）患者均知晓本次研究，签署知情同意书；（2）患者均对手术方式及麻醉药物耐受，无手术禁忌症；（3）患者ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级；（4）患者均无精神疾病与意识障碍，可配合研究；排除标准：（1）排除不愿参与研究者，中途退出研究者；（2）排除对研究方式不耐受者；（3）排除因精神疾病或意识障碍不能配合研究者；根据麻醉方式的不同进行分组，对照组40例，其中男26例，女14例，年龄24～69岁，平均（45.2±3.9）岁；观察组40例，其中男27例，女13例，年龄25～63岁，平均（44.6±4.1）岁；本研究经医院医学伦理委员会通过，两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。

1.2 方法

两组均行全麻诱导，予以患者0.03 mg/kg咪达唑仑、1.5 mg/kg丙泊酚、3 µg/kg芬太尼静脉注射治疗；待患者意识消失后，予以患者0.6 mg/kg罗库溴铵治疗；然后置入喉罩行机械通气；术中行全凭静脉维持麻醉，即瑞芬太尼0.1 µg/（kg·min）、丙泊酚4～8 mg/（kg·h）；术前10 min停止；术中以患者血压、BIS值、心率等情况对药物剂量进行适当调整，必要时予以患者血管活性药物治疗。

观察组则全麻诱导后，于超声引导下行股神经、坐骨神经阻滞；股神经阻滞方法：取患者仰卧位，对腹股沟区进行常规消毒，在腹股沟韧带下方股动脉搏动处放置Sono Site便携式超声仪探头，以超声图像明确股动脉、股神经及股静脉；平行插入导针，以超声回声情况对进针方向进行调整，穿过筋膜、有明显突破感后，注入0.5%罗哌卡因10 mL完成阻滞。坐骨神经阻滞：适当垫高患者患肢，取髂后上棘与坐骨结节间的连线，取髂后上棘6 cm处为穿刺点；于超声引导下平行进针，回抽无血后注入0.5%罗哌卡因10 mL完成阻滞。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者不同时刻生命体征变化情况，包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）等，分别在麻醉前（T1）、诱导麻醉后（T2）、置喉罩即刻（T3）、置喉罩后30 min（T4）、置喉罩后1 h（T5）五个时刻进行监测。

（2）对两组苏醒时间、拔管时间进行统计比较。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者不同时刻生命体征相关指标比较

两组T1、T2时刻比较HR与MAP水平差异无统计学意义（P＞0.05）；T3、T4、T5时刻比较两组患者HR与MAP水平差异具有统计学意义（P＜0.05）；见表1。

2.2 两组拔管时间与苏醒时间比较

观察组拔管时间与苏醒时间均短于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

手术是临床上治疗下肢骨折的有效方式，但因其手术难度较大，合理选择麻醉方式非常重要。全身麻醉为骨科手术常用的一种麻醉方式，具有较好的麻醉效果，但仍有一定的不足之处，如易引发应激反应、对血流动力学影响较大、易增加心血管负担等[4-6]。

随着研究的深入，临床逐渐认识到下肢的主要神经支配为腰丛及腰骶丛，其中以股神经与坐骨神经最为重要。然而，既往临床上通常将解剖标志、异感定位等盲探法作为神经阻滞的常用方式，其操作难度相对较大，且难以对局部麻醉药物的扩散情况进行明确，从而难以保证阻滞效果，且极易造成神经及周围血管损伤。而经定位作为影响神经阻滞效果的关键因素，在目标神经周围置入神经导管能够尽可能的发挥局麻药物的功效，同时还可避免对神经、血管及周围结构造成损伤[7-9]。近年来，随着超声技术的发展，临床上逐渐将超声引导应用于麻醉中；于超声引导下可促使操作者清晰的对目标神经结构、穿刺针走位、局麻药扩散情况等进行观察，从而可有效的提高神经组织的安全性与准确性，对提高置管成功率、减少机体损伤有重要意义[10-11]。本次结果显示两组T1、T2时刻比较HR与MAP水平差异无统计学意义（P＞0.05）；T3、T4、T5时刻比较两组患者HR与MAP水平差异具有统计学意义（P＜0.05）；且相对于观察组而言，对照组患者不同时间HR、MAP变化更为明显（P＜0.05）；且两组患者苏醒时间、拔管时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示联合麻醉对血流动力学的影响更小，稳定性更高。分析其原因，与研究中采用超声引导神经组织联合全麻方式进行麻醉，并于全麻后行超声引导神经阻滞处理可减少清醒状态下行神经阻滞给患者造成心理应激有关[12]。

表1 两组患者不同时刻生命体征相关指标比较（

MAP（mmHg）T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5观察组 77.9±5.8 70.3±5.3 76.9±6.3 77.3±5.4 76.8±6.2 81.5±4.9 72.5±6.6 82.0±5.5 82.5±5.0 82.0±6.4组别 HR（次/min）对照组 77.4±5.3 69.0±4.9 85.6±7.0 83.5±6.0 83.9±6.6 81.8±5.2 71.9±5.8 95.7±7.9 96.2±7.9 95.2±6.9 t值 0.402 1.139 5.843 4.858 4.959 0.266 0.432 9.001 9.268 8.871 P值 0.344 0.129 0.000 0.000 0.000 0.339 0.334 0.000 0.000 0.000

表2 两组拔管时间与苏醒时间比较（