超声引导胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的应用

张青春 范丽梅

近几年来胸腔镜手术因具有微创和术后恢复快等特点而被广泛用于胸科疾病的治疗，特别是肺组织活检和肺大泡等胸科微小病变，然而手术后剧烈疼痛会对患者手术疗效以及预后生活质量带来极大影响，因此临床减轻胸腔镜术后围术期疼痛管理非常关键[1]。传统术后PCIA镇痛虽然能发挥一定程度作用，但会导致恶心呕吐和肺不张等并发症。研究报道，超声引导下胸椎旁神经阻滞能阻滞同侧相邻节段交感神经[2]。超声引导下行胸椎旁神经阻滞术操作简便、镇痛效果且不良反应发生率较少，受到广大外科医生、麻醉医师和患者欢迎[3]。本研究将超声引导胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术术后镇痛，并探讨其镇痛效果，发现患者术后疼痛和镇静程度、睡眠和生活质量均得到改善，术后并发症降低，现将相关研究内容总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年7月—2019年2月在我院行手术治疗的118例胸腔镜手术患者，按随机数字表法分为A组（59例）和B组（59例）。A组中男性32例，女性27例，年龄19～75岁，平均年龄为（53.5±2.6）岁，平均体质量指数为（21.4±1.4）kg/m2，疾病类型包括自发性气胸11例、肺癌29例、胸膜病变10例、纵膈囊肿9例；B组中男性37例，女性22例，年龄18～74岁，平均年龄为（53±2.9）岁，平均体质量指数为（21.2±1.6）kg/m2，疾病类型包括自发性气胸12例、肺癌30例、胸膜病变9例、纵膈囊肿8例。不同组患者一般资料间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究均经医院伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：所有患者均有手术指征，年龄＞18岁，文化程度高中及其以上。排除标准：合并严重心肝肺肾障碍功能异常，精神疾病、意识障碍和凝血功能异常，穿刺处感染和对所有研究药物过敏者。

表1 患者术后不同时间点时疼痛VAS评分比较 （）

表1 患者术后不同时间点时疼痛VAS评分比较 （）

注：与A组比较，#P＜0.05差异具有统计学意义

组别（例数） 术后 6 h（分） 术后12 h（分） 术后24 h（分） 术后48 h（分）A 组（59例） 5.50±0.62 4.90±0.45 4.00±0.52 3.57±0.54 B 组（59例） 4.71±0.84# 4.21±0.40# 3.68±0.47# 3.00±0.36#t值 5.812 8.803 3.507 6.746 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 患者术后不同时间点时Ramsay镇静评分比较 （）

表2 患者术后不同时间点时Ramsay镇静评分比较 （）

注：与A组比较，#P＜0.05差异具有统计学意义

组别（例数） 术后6 h（分） 术后12 h（分） 术后24 h（分） 术后48 h（分）A组（59例） 3.57±0.60# 4.11±0.36# 4.36±0.48# 4.44±0.46#B 组（59例） 4.45±0.66 4.74±0.42 5.04±0.51 4.88±0.55 t值 7.578 8.748 7.458 4.714 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 患者术后48 h睡眠质量和生活质量评分

1.3 方法

两组患者送入手术室后建立静脉通道，常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度、脑电双频指数及呼气末二氧化碳分压，手术选取静吸复合麻醉。A组采取PCIA镇痛：镇痛药物为枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号国药准字H20054172，规格2 mL：100 µg/支），使用剂量为2 µg/kg，背景剂量为每小时2 mL，单次质控给药为2 mL/次，锁定时间为15 min，但VAS＞6分时予以补救镇痛。B组采取超声引导下胸椎旁神经阻滞镇痛：患者选取侧卧体位，根据手术部位对手术切口的肋间隙进行标记，常规消毒后，将超声探头放置在手术侧胸椎间隙旁，探头长轴与机体相垂直，调节探头，针尖穿刺至椎间隙且回抽未见血液或气体，则注入局部麻醉药物15 mL 0.4%罗哌卡因（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20052621，规格10 mL：89.4 mg/支）。

1.4 观察指标

比较不同组患者术后6 h、12 h、24 h和48 h疼痛程度，采用疼痛视觉模拟（VAS）评分法对疼痛程度进行评估，评分范围为0～10分，0分即无疼痛，10分即疼痛剧烈，评分越高疼痛程度越严重。比较不同组患者术后6 h、12 h、24 h和48 h镇静情况，采用Ramsay镇静评分法评估患者镇静情况，评分范围1～6分，镇静程度与评分呈正相关。比较不同组患者术后48 h生活质量（诺丁汉健康调查量表，最高分为100分，评分越高生活质量越差）评分和睡眠质量（匹兹堡睡眠质量量表，最高分为21分，评分越高睡眠质量越差）评分。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 患者术后不同时间点时疼痛VAS和Ramsay镇静评分比较

B组患者术后6 h、12 h、24 h和48 h疼痛VAS评分低于A组（P＜0.05），而Ramsay镇静评分则高于A组（P＜0.05），详见表1和表2。

2.3 患者睡眠质量和生活质量评分

B组患者术后48 h其睡眠质量和生活质量评分均低于A组（P＜0.05），详见表3。

2.3 患者术后并发症发生率比较

B组患者术后并发症包括恶心呕吐1例、肺部感染1例，A组患者术后并发症包括恶心呕吐4例、肺不张1例、肺部感染3例，B组患者术后并发症发生率（3.4% vs. 13.6%）较A组降低（χ2=3.933，P=0.047）。

3 讨论

胸腔镜手术后患者均有不同程度的疼痛感，严重者对其呼吸功能产生影响，导致通气功能降低，致使术后二氧化碳潴留、潮气量减少、呼吸频率加快，继而引发肺部感染或肺不张等并发症[4-6]。所以术后采取充分镇痛对提高患者术后呼吸功能，减少或预防肺部感染具有重要意义。胸椎旁神经阻滞是临床上一种常见的麻醉方式，通过阻滞同侧邻近多节段交感神经，起到镇痛和镇静效果[7-8]。然而由于患者解剖结构具有差异，所以临床对胸椎旁神经阻滞操作具有较高要求。超声引导下行胸椎旁神经阻滞能做到有效定位，镇痛药物用量少，起效更快，能提升镇痛效果[9-10]。周涛等[11]研究报道，与肋间神经阻滞技术相比，胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术术后镇痛效果更为明显，且术后睡眠和生活质量更佳。本研究比较分析超声引导下行胸椎旁神经阻滞与PCIA镇痛在胸腔镜手术术后镇痛中的效果，结果显示，B组患者术后6 h、12 h、24 h和48 h疼痛VAS评分低于A组（P＜0.05），而Ramsay镇静评分则高于A组（P＜0.05），这提示超声引导胸椎旁神经阻滞镇痛和镇静效果更有优势；B组患者术后48 h其睡眠质量和生活质量评分均低于A组（P＜0.05），表明超声引导胸椎旁神经阻滞能有效提高预后睡眠和生活质量；B组患者术后并发症发生率较A组降低（P＜0.05），说明超声引导胸椎旁神经阻滞治疗安全性更高；上述结果与燕建新等[12]研究报道相一致。

综上所述，超声引导胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术术后具有较好的镇痛和镇静效果，不仅能减少术后并发症发生率，同时还能改善患者术后睡眠和和生活质量，促进患者术后早期恢复。