声触诊组织量化在精索静脉曲张不育中的应用*

单立奎，邓克学，隋秀芳，张杰，张行，万洋洋

（安徽医科大学附属省立医院 1.超声科，2.影像科，3.生殖中心，安徽 合肥 230001）

精索静脉曲张（Varicocele，VC）是青少年和成年人最常见的男性疾病，主要与生育有关，是导致男性不育的最常见且可治疗的病因，在男性不育症中占19%～41%[1]。声触诊组织量化技术可以对组织硬度进行定量评估，已在乳腺、甲状腺、肝脏及肾脏等组织病变治疗中得到广泛应用[2-4]。本研究旨在通过声触诊组织量化技术检测VC不育患者睾丸组织的剪切波速度值，探讨睾丸硬度的变化与精液质量的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月—2018年1月在安徽医科大学附属省立医院不孕不育男科门诊就诊，并经超声诊断为左侧VC的90例患者作为VC组；患者年龄20～42岁，平均（29.37±4.43）岁。选取同期本院49例超声和精液检查均正常的婚前或孕前健康体检者作为对照组；年龄22～37岁，平均（27.12±3.52）岁。纳入标准：①符合VC超声诊断标准，且仅左侧VC[5]；②不孕不育1～4年；③无睾丸附睾炎、睾丸微石症、睾丸肿瘤、流行性腮腺炎及阴囊皮肤病变等可能引起睾丸及阴囊硬度改变的因素；④精子密度、精子活率均有不同程度的降低；⑤无睾丸外伤史、疝气手术史及中至大量睾丸鞘膜积液。

1.2 仪器及方法

图1 VCⅢ组灰阶超声及Valsalva试验彩色多普勒超声图

使用德国西门子公司生产的Acuson S2000彩色多普勒超声诊断系统，4～9 MHz高频线阵探头。被检者取平卧位，用手将阴茎上提贴于腹壁，充分暴露阴囊，依次检查双侧睾丸、附睾及精索静脉，测量平静呼吸时精索静脉最大内径，并于平静呼吸和Valsaval试验时观察精索静脉返流情况（见图1）。最后选取睾丸纵切面，尽可能显示最大长径，对双侧睾丸各行9次剪切波速度值测定，上、中及下极各3次，除去最大、最小值，取7次测值的均值为该睾丸的剪切波速度值（见图2）。检测时注意避开睾丸纵隔及实质内粗大血管，探头轻触阴囊皮肤，取样框大小均为5 mm×6 mm，双侧睾丸剪切波速度值测定的取样框均相同。按照世界卫生组织标准对精液样本进行规范化取样、检测，记录精子密度和精子活率。按照VC超声诊断标准，VC组患者分为亚临床型精索静脉曲张（subclinical varicocele，SVC）组、VCⅠ组、VCⅡ组及VCⅢ组，分别为18、27、23和22例（见表1）[5]。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，两两比较用LSD-t检验。相关性分析用Pearson法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组左侧睾丸组织剪切波速度值比较

各组左侧睾丸组织剪切波速度值比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ组均低于对照组（P＜0.05），SVC组高于VCⅡ、VCⅢ组（P＜0.05），VCⅠ组高于VCⅡ、VCⅢ组（P＜0.05）。见表2。

图2 VcⅠ～Ⅲ患者睾丸声触诊组织量化测值

表1 精索静脉曲张超声分级标准

2.2 各组右侧睾丸组织剪切波速度值比较

各组右侧睾丸组织剪切波速度值比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ组均低于对照组（P＜0.05），SVC组高于VCⅡ、VCⅢ组（P＜0.05），VCⅠ组高于VCⅡ、VCⅢ组（P＜0.05）。见表2。

2.3 各组精子密度比较

各组精子密度比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ组均低于对照组（P＜0.05），SVC组高于VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ组（P＜0.05），VCⅠ组高于VCⅡ、VCⅢ组（P＜0.05），VCⅡ级高于VCⅢ组（P＜0.05）。见表2。

2.4 各组精子活率比较

各组精子活率比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ组均低于对照组（P＜0.05），SVC组高于VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ组（P＜0.05），VCⅠ组高于VCⅡ、VCⅢ组（P＜0.05），VCⅡ组高于VCⅢ组（P＜0.05）。见表2。

2.5 VC组睾丸组织剪切波速度值与精液质量的相关性分析

睾丸组织剪切波速度值与左侧精子密度、精子活率均呈正相关（r=0.417和0.409，均P=0.000），睾丸组织剪切波速度值与右侧精子密度、精子活率均呈正相关（r=0.305和0.306，均P=0.000）。见图3。

表2 各组剪切波速度值、精子密度及精子活率比较

图3 两侧睾丸组织剪切波速度值与精子密度、精子活率的散点图

3 讨论

虽然部分VC的患者能够生育，但大量数据表明VC对男性生育能力有不利影响，是导致男性不育的主要病因之一[6]。FERNÁNDEZ等[7]研究表明VC患者由于睾丸温度升高、缺氧以及自身免疫等因素导致睾丸生精功能障碍。目前超声检查是诊断精索静脉曲张最常用可靠的方法，敏感性为97%，特异性为94%，对SVC诊断的敏感性为83%～95%[8]。声触诊组织量化技术通过数字量化组织的弹性顺应力，提供组织弹性的绝对量化值，可以对组织硬度做出实时定量评估，具有明显的特异性及可重复性。本研究结果显示：VC各亚组左侧睾丸组织剪切波速度值低于对照组。VC各亚组精子密度、精子活率低于对照组，并随VC程度加重而渐进性地降低。本研究显示VC可引起睾丸生精功能障碍，引起精子质量降低，进而引发不育，可作为预测VC不育患者精液质量的一个参考指标。国内外对VC引起男性生精功能下降的研究很多，但具体的病理生理机制仍然不是很明确，可能是多种因素共同作用的结果[9-10]。主要原因可能是精索静脉内血流瘀滞及返流，导致睾丸微循环障碍，睾丸局部温度升高、缺氧，影响精子的发生及精子过早脱落等。同时，本研究发现VCⅡ组、VCⅢ组右侧睾丸组织剪切波速度值低于对照组，且随VC程度加重剪切波速度值相应降低。随着VC程度加重，右侧睾丸受到不同程度的影响，但迟于左侧。考虑可能原因为左侧精索静脉返流的5-羟色胺、儿茶酚胺、类固醇等肾脏及肾上腺代谢产物通过交通支影响到右侧睾丸精子的生成[11]。廖波等[12]发现，随着VC程度加重，睾丸体积缩小，且随着VC程度的加重，影响到对侧睾丸的体积随之缩小，双侧睾丸体积均减小对睾丸精子质量影响最大。本研究发现睾丸硬度的变化与上述观点一致，SVC组左侧睾丸剪切波速度值与对照组比较，差异无统计学意义，SVC组、VCⅠ组右侧睾丸剪切波速度值与对照组比较，差异无统计学意义，说明VC程度较轻时，对睾丸硬度及体积的改变不明显，随着病程加重，双侧睾丸呈累进性的损伤，精子质量进行性下降。

本研究发现，声触诊组织量化技术能够较准确地评估睾丸组织的质地变化。睾丸组织属于浅表器官，受到深度及呼吸运动的影响较小，剪切波速度测值稳定性及可重复性较高，可以通过测值定量评估睾丸组织的硬度。同时，本研究发现左侧SVC组与对照组比较，差异无统计学意义，说明在亚临床阶段，病变程度较轻，睾丸组织结构变化不明显，证实VC对睾丸的影响是一个渐进的过程，为临床治疗提供了一个参考指标。

声触诊组织量化技术可以定量评估VC对睾丸组织的损伤，间接反映睾丸组织生精功能的变化，可作为预测精液质量的一个重要参考指标。