中药组方联合连续血液灌流治疗百草枯中毒的疗效分析*

朱保月，齐洪娜，王岩，刘晓婷，杜艳雪，王维展

（河北医科大学附属哈励逊国际和平医院 急救医学部，河北 衡水053000）

百草枯（Paraquat,PQ）是1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，为有机类杂环类除草剂，PQ 在我国广泛应用且PQ 中毒患者呈逐年增加趋势，但目前尚无特效解毒药物，其病死率高达31%～97%[1]。目前临床上多根据口服PQ 量、血PQ 浓度判断预后[2]。目前有研究显示动脉血乳酸（lactic acid,Lac）和乳酸清除率（LCR）在判断急性百草枯中毒（APP）预后有较高的临床价值[3]。可溶性白细胞分化抗原14 亚型（sCD14-ST），又称Presepsin，对APP 患者的病情严重程度的评估有良好的临床意义[4]。本研究探讨APP 患者在中药组方基础上给予连续血液灌流治疗，同时观察治疗前后Lac 及Presepsin 水平的变化，以期为APP 诊治提供有意义的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年5月—2018年1月入住河北医科大学附属哈励逊国际和平医院的APP 患者108 例，参照国家职业卫生标准《职业性急性百草枯中毒的诊断（GBZ246-2013）》[5]的诊断标准。所有患者入选标准：口服PQ 且病史明确；尿PQ 浓度≤30 mg/L；除外不配合血液净化、住院时间≤7 d；既往合并严重心、肺、肝、肾等基础疾病。通过数字表法分组，每组54 例。对照组：男性26 例，女性28 例；年龄26～58 岁，平均（44.67±14.33）岁；治疗组：男性25 例，女性29 例；年龄在29～60 岁，平均（45.28±14.72）岁。两组在性别构成、年龄、体重指数、文化程度、个人嗜好等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选患者均被告知本研究目的和治疗方案，且自愿参加；本研究方案经医院医学伦理委员会批准，并获得患者家属知情同意。

1.2 方法

入院后APP 患者均予以洗胃、导泻、常规药物及支持治疗等[6]；对照组在2 h 内行持续血液灌流（HP）（JF-800A 型血液灌流器，珠海健帆生物技术有限公司）[6]；治疗组在对照组治疗基础上给予中药组方[解毒一号方：生大黄15 g、芒硝10 g、仙鹤草15 g、川穹10 g、甘草6 g、厚朴30 g、枳实15 g、炒卜子15 g、赤芍15 g、桃仁10 g；1 次/2 h，直至停止排绿便（粪便中检测不到PQ 成分）后改为解毒二号方：黄精30 g，当归15 g，川芎10 g，白芍15 g，生地15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，藿香10 g，天麻15 g，钩藤15 g，僵蚕10 g，地龙10 g，旋覆花10 g，代赭石15 g，珍珠母30 g，甘草6 g]；2 组患者治疗24 h 均给予持续静脉-静脉血液滤过治疗。

1.3 观察指标和方法

两组患者在入院时和治疗后3 和7 d 取1 ml 动脉血，采用美国雅培公司i-STAT System 型血气生化分析仪检测血Lac 水平，比较两组Lac 水平，血Presepsin（日 本三菱美迪恩斯株式会社），血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、肌酸激酶（creatine kinase,CK）（日本日立公司7600 全自动生化分析仪）及急性生理学和慢性健康状况（APACHE）Ⅱ评分的变化。于治疗前及治疗8 和12 h 用LC-MS 气相色谱法检测患者血中PQ质量浓度（衡水市卫生防疫站毒物检测中心）；记录患者28 d 病死率，分析血Lac 和Presepsin 水平对预后的临床价值。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察指标比较

两组Lac、Presepsin、BUN、CK、APACHE Ⅱ评分 及PQ 质量浓度比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点Lac、Presepsin、BUN、CK、APACHE Ⅱ评分和PQ 质量浓度有差异（F=53.017、171.999、427.206、119.700、341.483 和553.456，均P=0.000）；②两 组Lac、Presepsin、BUN、CK、APACHE Ⅱ评分和PQ 质量浓度有差异（F=43.269、30.585、158.280、87.068、262.855 和31.582，均P=0.000），治疗组与对照组比较，治疗后Lac、Presepsin、BUN、CK、APACHE Ⅱ评分和PQ 质量浓度比较低，相对治疗效果好；③两组Lac、Presepsin、BUN、CK、APACHE Ⅱ评分和PQ 质量浓度变化趋势有差异（F=11.832、9.914、51.248、17.073、60.407 和8.537，均P=0.000），见表1 和图1、2。

2.2 28 d 病死率比较

两组患者28 d 病死率分别为对照组66.67%（36/54）和治疗组44.44%（24/54），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=5.400，P=0.020）。

表1 两组观察指标比较 （n=54，±s）

表1 两组观察指标比较 （n=54，±s）

组别Lac/（mmol/L） Presepsin/（pg/ml）治疗前 治疗3 d 治疗7 d 治疗前 治疗3 d 治疗7 d对照组 2.17±0.56 3.37±0.72 2.79±0.68 1 334.64±316.31 2 126.32±451.42 953.48±255.46 治疗组 2.18±0.49 2.86±0.63 1.84±0.32 1 347.06±321.26 1 626.19±388.87 612.34±147.93 组别BUN/（mmol/L） CK/（u/L）治疗前 治疗3 d 治疗7 d 治疗前 治疗3 d 治疗7 d对照组 8.35±0.84 19.67±1.53 15.89±1.39 178.41±23.12 255.73±33.67 199.92±24.57 治疗组 8.33±0.82 14.96±1.35 10.02±1.07 177.92±22.93 213.79±30.28 152.47±20.24组别APACHE Ⅱ评分 PQ 质量浓度/（mg/L）治疗前 治疗3 d 治疗7 d 治疗前 治疗8 h 治疗12 h对照组 9.48±0.52 19.71±3.42 15.19±3.78 2.19±0.25 1.63±0.19 0.78±0.09 治疗组 9.50±0.54 14.42±3.19 9.29±2.72 2.16±0.24 1.24±0.11 0.53±0.06

图1 两组Lac、Presepsin、BUN、CK 不同时间点变化趋势

图2 两组APACHE Ⅱ评分和PQ 质量浓度不同时间点变化趋势

3 讨论

PQ 是一种非选择性除草剂，自上世纪60年代以来，在全球范围内被广泛应用，由于其可用性，低毒剂量，而且成本相对较低，在发展中国家PQ 多用于自杀[7]，口服中毒为其主要的中毒途径，口服致死量为30～40 mg/kg[8]，口服后30 min～4 h 即达血浓度峰值，并很快分布于全身诸器官，造成多器官功能损伤，且病死率高，备受急诊工作人员重视。

PQ 中毒的机制目前主要观点包括：炎症反应、脂质过氧化反应和氧化应激、基因应答[9]，其中炎症反应在APP 的进展中起到至关重要的作用。患者口服百草枯后，诱发机体产生过度炎症反应，引起严重SIRS，进一步激活免疫细胞并刺激炎症细胞的炎症介质的过度表达[10]，诱发组织炎症及其肺纤维化的发生、发展，可对机体造成严重损伤导致MODS。Presepsin是近年新发现的机体炎症因子，在感染患者中明显升高，2 h 后升高，3 h 达到高峰[11]。本研究发现，患者入院时Presepsin 水平已经升高，提示在PQ 中毒早期炎症反应即参与其组织器官的损伤。APACHE Ⅱ评分系统广泛应用于重症监护病房危重病的病情和预后评估[11]，临床通过动态观察评分变化来判断患者预后。本研究采用APACHE Ⅱ评分系统能够更准确评价APP 患者的病情，以便于评价临床治疗效果。动脉血Lac 则是反映细胞水平氧代谢和循环功能不全较敏感的指标[12]。研究表明，Lac 对危重患者的病情评估和预后有重要价值，因此，早期动态观察Lac 水平变化是评估预后的重要手段，在本研究中，治疗前两组Lac 和APACHE Ⅱ评分已经升高，治疗3 d 高于入院时，治疗7 d 较治疗3 d 降低，治疗组均低于对照组。

HP 是目前治疗百草枯中毒的有效手段，其通过吸附原理发挥清除PQ 的作用，目前采用早期、联合、持续血液净化治疗，即在PQ 中毒早期（2～4 h）应用能有效降低患者病死率[13]。持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）是一种持续性肾脏替代疗法，HP 和CVVH 序贯应用可有效清除毒素，对血流动力学影响小，维持水、电解质和酸碱平衡[14]，清除炎症介质，降低病死率，改善预后。本研究在中医辨证基础上研制出以大黄[6]为主组方PQ 中毒解毒成方，PQ 一号用于早期急救，增强胃肠蠕动功能，促进毒物排出、减少细菌移位和炎症因子生成；PQ 二号用于后期治疗，增强超氧化物歧化酶的抗氧化能力，减少炎症因子生成；PQ 中毒解毒成方能有效减少早期毒物的吸收，减轻氧化应激反应，保护器官功能，控制病情恶化程度，改善APP 患者预后。本研究显示，治疗前两组Lac、Presepsin、BUN、CK 和APACHE Ⅱ评分比较无差异。治疗3 d，两组患者Lac、Presepsin、BUN、CK和APACHE Ⅱ评分均较治疗前增高，治疗组低于对照组；治疗7 d 较治疗3 d 降低，治疗组低于对照组。提示中药组方联合连续血液灌流治疗APP 能减轻炎症反应，保护器官功能。

综上所述，APP 患者早期给予中药组方联合连续血液灌流治疗能降低Lac、Presepsin、BUN、CK 和APACHE Ⅱ评分，减少病死率，在APP 患者的治疗上有较好的效果，值得临床推广应用。