NO/ET-1比值及Hcy水平与OSAHS患者认知功能障碍的相关性分析*

朱晓颖，崔紫阳，刘聪辉，戈艳蕾，陈前程，张嘉宾，张倩，李洪力，张海芳，王袁，王红阳，李建

（华北理工大学附属医院 1.呼吸科，2.内分泌科，3.超声科，河北 唐山 063000）

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是一种常见的表现为反复发作的睡眠呼吸暂停和夜间间歇性低氧为特征的严重的睡眠呼吸疾病，其可单独作为卒中的危险因素，且进一步加重大脑神经细胞损伤，引起认知功能障碍[1-2]。而血清同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）作为一种含巯基的氨基酸，能引起大鼠视空间、海马信号和神经可塑性的改变[3]，故考虑与认知功能有关。内皮素-1（Endothelin-1,ET-1）及一氧化氮NO 作为血管活性物质，两者相互作用，从而保证血管收缩功能，但内皮受到损伤时，两者释放异常，比值失衡，继而诱发一系列应激反应，但目前对于NO/ET-1 比值及Hcy 水平与OSAHS 患者认知功能障碍的关系尚无明确报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月—2016年1月华北理工大学附属医院OSAHS 患者86 例（OSAHS 组）。其中，男性49 例，女性37 例；年龄44～88 岁，平均（65.12±6.35）岁。纳入标准：参照中华医学会呼吸病学分会制定的OSAHS 诊断指南（2011年修订版），每晚7 h 的睡眠中，呼吸暂停及低通气的次数≥30 次或≥5 次/h； 同时符合相关临床症状，打鼾、睡眠结构紊乱、尿液增多等[1-2]。认知障碍的诊断标准为：①认知功能下降；②日常基本能力正常，但使用复杂工具的日常能力可以有轻微损害；③排除已进展至痴呆阶段。同时满足上述3 条，并通过可操作性的客观指标予以量化。排除标准：①患有痴呆、严重心脑血管疾病、肾脏疾病；②支气管哮喘、肺间质纤维化、肺栓塞、肺部及其他部位肿瘤史；③接受过干预认知功能药物或常年酗酒及滥用毒麻药品的患者；④存在沟通障碍文化程度过低者；征得上述患者同意并签署知情同意书。通过蒙特利尔评估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）对OSAHS 患者进行认知功能评分，分为2 个亚组。得分＜26 分者为认知障碍组，其中，男性22 例，女性18 例；年龄（66.12±3.98）岁；得分26～30 分者为认知正常组。其中，男性24 例，女性22 例；年龄（62.12±4.10）岁。选取同期门诊健康体检者50例作为对照组。其中，男性25 例，女性25 例；年龄（61.78±6.82）岁。所有受试者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 血清NO/ET-1 比值及Hcy 水平检测

采用酶联免疫吸附法检测两组血清NO、ET-1及Hcy 水平，试剂盒购自天津瀚阳生物技术有限公司，批内、批间变异系数＜10%。

1.3 认知功能障碍评定

通过MoCA 评分评测患者的认知功能，得分＜26 分诊断为认知障碍（对受教育年限＜9年者，需在原得分基础上增加1 分以校正得分）。MoCA 评估量表认知领域涉及视空间执行功能、语言、命名、定向力、注意力、延迟回忆、抽象力，对轻度认知功能障碍有高度敏感性[4]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，相关性分析采用Pearson 法，绘制ROC 曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清Hcy 和NO/ET-1 水平比较

OSAHS 组及其亚组与对照组NO/ET-1 及Hcy 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。OSAHS 组Hcy和度（LSaO2）比较，采用t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），OSAHS 认知障碍组睡眠时间、AHI 均高于认知正常组，LSaO2低于认知正常组。见表3。高于对照组，NO/ET-1 低于对照组。OSAHS 患者认知障碍组与认知正常组NO/ET-1 和Hcy 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），OSAHS 认知障碍组Hcy高于认知正常组，NO/ET-1 低于认知正常组。见表1。

表1 各组血清NO/ET-1 和Hcy 浓度比较 （±s）

表1 各组血清NO/ET-1 和Hcy 浓度比较 （±s）

注：1）与对照组比较，P＜0.05；2）与认知正常组比较，P＜0.05

组别 nNO/ET-1 Hcy/（μmol/L）OSAHS 组 86 1.93±0.411） 26.52±4.091） 认知障碍组 40 0.73±0.342） 30.34±4.722） 认知正常组 46 3.32±0.421） 23.22±3.681）对照组 50 4.98±0.59 11.66±0.71 F 值 60.353 40.309 P 值 0.000 0.000

2.2 各组MoCA 评分比较

OSAHS 组及其亚组与对照组MoCA 总分及其各亚项得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。OSAHS 组与对照组MoCA 总分及其各亚项（除抽象及延迟回忆得分）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），OSAHS 组低于对照组。OSAHS 患者认知正常组与对照组MoCA 总分及其各亚项得分（除命名亚项）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），OSAHS 患者认知正常亚组均低于对照组。OSAHS 患者认知障碍组与认知正常组MoCA 总分及其各亚项得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），OSAHS 认知障碍组低于认知正常组。见表2。

2.3 OSAHS 患者各亚组临床指标比较

OSAHS 认知障碍组与认知正常组的睡眠时间、呼吸暂停低通气指数（AHI）水平及最低动脉血氧饱

表2 各组MoCA 评分比较 （±s）

表2 各组MoCA 评分比较 （±s）

注：1）与对照组比较，P＜0.05；2）与认知正常组比较，P＜0.05

组别 n视空间执行能力 命名 注意力 语言能力 抽象 延迟回忆 定向 总分OSAHS 组 86 3.01±1.581） 2.22±0.861） 4.21±1.531） 2.55±0.411） 1.58±0.61 3.11±1.08 4.99±1.121） 21.40±5.891） 认知障碍组 40 1.73±1.252） 1.62±0.982） 2.31±1.092） 2.61±0.502） 1.43±0.892） 2.16±1.012） 4.69±1.662） 17.13±4.532） 认知正常组 46 4.39±0.721） 2.79±0.39 5.69±0.411） 2.98±0.091） 1.87±0.151） 3.62±0.911） 5.63±0.361） 26.98±1.201）对照组 50 3.12±1.04 2.80±0.45 5.84±0.37 2.88±0.33 1.78±0.51 3.10±1.23 5.86±0.35 25.46±2.41 F 值 88.093 43.982 298.094 21.981 13.020 17.288 30.011 138.039 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 MoCA 总分与临床指标相关性分析

Pearson 相关分析显示，OSAHS 合并认知障碍患者MoCA 总分与睡眠时间、AHI 呈负相关，与LSaO2呈正相关（P＜0.05）。见表4。

表3 OSAHS 亚组间临床指标比较 （±s）

表3 OSAHS 亚组间临床指标比较 （±s）

组别 n睡眠时间/h AHI/（次/h） LSaO2/%认知障碍组 40 11.28±1.86 35.20±5.22 80.55±3.08认知正常组 46 8.24±0.68 1.84±0.63 97.84±0.92 t 值 6.322 10.621 3.090 P 值 0.000 0.000 0.000

表4 MoCA 总分与临床指标相关性分析

2.5 血清Hcy 和NO/ET-1 与MoCA 总分及其各亚项得分相关性分析

Pearson 相关分析显示，OSAHS 合并认知障碍患者血清Hcy 与MoCA 总分及其亚项得分均呈负相关；NO/ET-1 与MoCA 总分及其亚项得分均呈正相关，且Hcy 与NO/ET-1 呈负相关（P＜0.05）。见表5。

2.6 OSAHS 伴认知障碍患者血清Hcy 及NO/ET-1水平预测认知功能障碍的ROC 曲线

以MoCA 量表总分＜26 分为标准判定患者存在认知功能障碍。以此为标准，绘制血清Hcy 水平预测OSAHS 患者认知功能障碍的ROC 曲线下面积为0.708（95% CI：0.599，0.816），其敏感性和特异性分别为0.725 和0.630。绘制血清NO/ET-1 水平预测OSAHS 患者认知功能障碍的ROC 曲线下面积为0.739 （95% CI：0.618，0.859），其敏感性和特异性分别为0.700 和0.870。见表6 和图1。

表5 血清Hcy 和NO/ET-1 与MoCA 总分及其各亚项得分相关性分析

表6 OSAHS 伴认知障碍患者血清Hcy 及NO/ET-1 水平的ROC 曲线分析参数

图1 血清Hcy、NO/ET-1 及联合因子的ROC 曲线

3 讨论

OSAHS 患者常因睡眠过程中反复发生上气道完全或不完全阻塞从而引起反复发作的睡眠呼吸暂停和夜间间歇性低氧，临床常表现为睡眠结构紊乱，如白天嗜睡、浅睡眠及觉醒增加、深睡眠减少等[1-2]。而反复缺氧-复氧可导致炎症因子的聚集与活化，国外研究表明，大量促炎因子的释放可直接或间接引起血管内皮损伤，从而激活大脑变性，引发认知障碍[5]，此外间断缺氧还可引发氧化应激反应，导致体内氧自由基不能及时清除，从而对各组织及细胞产生毒性作用[6-8]。

Hcy 是甲硫氨基酸的中间产物，已经被认为是脑卒中、认知障碍等危险因素[9-10]，分析机制如下：①Hcy 可通过减低NO 生物效应导致内皮功能失调，引发血管损伤；②降低抗凝血酶活性，促进血小板黏附聚积，还可通过破坏血管结构导致脂质紊乱，从而导致血栓生成，进而促进动脉粥样斑块形成[11-12]；③通过动员细胞内钙释放，增强细胞对神经毒性损伤的敏感性，放大细胞损伤效应[13]；ET-1 作为体内强缩血管物质，当机体发生氧化应激反应时，可大量生成，其一方面通过作用于神经细胞，刺激兴奋性氨基酸释放从而导致钙内流引起细胞凋亡[14]，另一方面可通过加重炎症反应及促进花生四烯酸代谢产生大量氧自由基从而加重脑损伤，相关研究表明，ET-1 浓度变化与脑白质受损害的严重程度及脑皮质的受损范围具有一定的相关性[15]，且向大鼠海马内注射ET-1 可引起癫痫样行为，进一步验证其可能与认知损害相关[16]。NO作为体内舒血管物质，其可通过舒张脑血管，改善脑部血流灌注，还可通过抑制单核细胞与内皮细胞黏附，保护血管内皮，另外NO 可抑制内皮素缩血管作用减轻血管内皮损害[17]，因此可以看出NO 与ET-1 存在拮抗作用，当血管内皮受损时，两种物质有时变化程度并不一致，因此两者比值更能有效反应血管内皮受损情况，从而更准确反应认知情况。本研究通过相关分析得出，Hcy 及NO/ET-1 均与OSAHS 患者认知障碍相关，均具有较高敏感性，但NO/ET-1 的特异性略高于Hcy，且两者之间亦存在一定相关性，通过联合ROC 曲线分析，两者联合应用对OSAHS 患者认知功能障碍的诊断效能更优。

综上所述，Hcy 及NO/ET-1 均可在一定程度上反映OSAHS 患者认知障碍的程度，且两者联合应用效果更佳，故在OSAHS 患者（尤其是针对量表检测不能配合或不能量表检测者）进行认知障碍筛查时，除通过认知量表评分外，还可联合血清Hcy、NO/ET-1 水平进行判断，此外，本文进一步阐明OSAHS 患者认知障碍的危险因子，临床医师应提高警惕性，以便早期干预。