叶酸干预治疗同型半胱氨酸增高型急性脑梗死的临床应用研究*

王伟才 黎敏如 陈峰

【摘要】 目的：探討叶酸干预在同型半胱氨酸（Hcy）增高型急性脑梗死患者中的临床效果。方法：选择2017年1-12月治疗的Hcy增高型急性脑梗死患者100例作为研究对象，将其按随机数字表法分为对照组（n=50）和观察组（n=50）。对照组给予经典标准方案进行治疗，观察组在对照组基础上联合叶酸干预治疗。比较两组神经缺损、运动功能、炎症因子、Hcy水平、死亡率及再住院率。结果：观察组治疗2个疗程后NIHSS评分低于对照组，而FMA、BI评分均高于对照组（P<0.05）;观察组治疗2个疗程后IL-1β、IL-6及IL-17水平均低于对照组（P<0.05）;两组入院第3、7、14天Hcy水平均低于入院第1天，且观察组均低于对照组（P<0.05）;观察组治疗后6、12个月死亡率及再住院率均低于对照组（P<0.05）。结论：将叶酸干预用于Hcy增高型急性脑梗死患者中能改善患者神经缺损及运动功能，有助于降低炎症因子、Hcy水平，能降低患者死亡率、再住院率，值得推广应用。

【关键词】 叶酸干预; 同型半胱氨酸; 急性脑梗死; 神经缺损; 运动功能; 炎症因子; 死亡率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.12.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）12-000-04

Clinical Application of Folic Acid Intervention in the Treatment of Acute Cerebral Infarction with Elevated Homocysteine/WANG Weicai，LI Minru，CHEN Feng.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（12）：-4

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of Folic acid intervention in patients with acute cerebral infarction with elevated homocysteine（Hcy）.Method：A total of 100 patients with Hcy-enhanced acute cerebral infarction treated from January to December 2017 were selected as the research objects.The patients were divided into control group（n=50） and observation group（n=50） by random number table method.The control group was treated with the classic standard regimen.The observation group was treated with Folic acid intervention on the basis of the control group.The neurological deficits，motor function，inflammatory factors，Hcy levels，mortality，and rehospitalization rates were compared between the two groups.Result：The NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group after two courses of treatment，while the FMA and BI scores were higher than those of the control group（P<0.05）.The levels of IL-1β，IL-6 and IL-17 in the observation group were lower than those in the control group after two courses of treatment（P<0.05）.The levels of Hcy on the 3rd，7th and 14th day after admission were lower than the first day of admission，and the level of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）.The mortality and rehospitalization rate of the observation group at 6 months and 12 months after treatment were lower than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Folic acid intervention in patients with acute cerebral infarction with Hcy can improve neurological deficit and motor function，help reduce inflammatory factors and Hcy levels，and reduce mortality and rehospitalization rate.It is worthy of popularization and application.【Key words】 Folic acid intervention; Homocysteine; Acute cerebral infarction; Nerve defect; Motor function; Inflammatory factor; Mortality rate

First-authors address：Zhongtang Hospital of Dongguan City，Dongguan 523220，China

急性腦梗死是由于脑动脉粥样硬化引起的血管内膜狭窄、脑部供血不足的功能障碍性脑血管疾病，导致脑部组织发生缺血性坏死或脑组织软化[1]。而血清同型半胱氨酸（Hcy）属于氨基酸的一种，含有巯基，属于半胱氨酸和蛋氨酸的代谢中间产物，能引起血管出现不同程度的损伤。临床研究表明，脑梗死患者中常伴有Hcy水平升高，能加剧疾病的发生、发展[2]。经典标准方案是Hcy增高型急性脑梗死患者首选治疗方法，虽然能改善患者症状，延缓病情发展，但是远期治疗预后较差，死亡率较高[3]。叶酸属于一种水溶性的维生素，主要由氨基苯甲酸、L-谷氨酸组成，用于Hcy增高型急性脑梗死患者能降低Hcy水平，能提高脑梗死治愈率，降低致残致死率及再发率，但是该治疗方案尚未得到验证[4]。因此，探讨叶酸干预在Hcy增高型急性脑梗死患者中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1-12月治疗的Hcy增高型急性脑梗死患者100例，纳入标准：（1）均符合急性脑梗死诊断标准[5]，且患者均伴有Hcy水平升高;（2）符合急性脑梗死标准治疗、叶酸干预治疗适应证;（3）均能在医生指导下完成有关检查、治疗。排除标准：（1）合并其他心血管系统疾病、恶性肿瘤或病历资料不全者;（2）近3个月使用其他方法治疗或对本研究结果产生影响者;

（3）合并凝血功能异常、精神异常或伴有自身免疫系统疾病者。将其按随机数字表法分为两组。对照组50例，男26例，

女24例，年龄40～77岁，平均（63.26±5.98）岁;疾病严重程度：轻度22例，中度20例，重度8例;病灶部位：基底节24例，脑叶20例，丘脑6例。观察组50例，男28例，女22例，年龄41～78岁，平均（63.42±6.03）岁;疾病严重程度：轻度20例，中度24例，重度6例;病灶部位：基底节22例，脑叶22例，丘脑6例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组：给予经典标准方案进行治疗。在控制血糖、血压的基础上，使用以下药物治疗：（1）抗血小板药物。阿司匹林（河北金砖药业有限公司，国药准字H13024268），常规剂量为100 mg/d，急性期重症可增加剂量至300 mg/d。（2）抗凝治疗。使用低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191），同时监测凝血功能。（3）脑保护剂。清除氧自由基：依达拉奉等;营养脑神经：胞二磷胆碱、脑蛋白水解物、小牛血清去蛋白提取物、奥拉西坦等。（4）钙离子拮抗剂。尼莫地平、盐酸氟桂嗪等，防止血管痉挛、增加血流量。（5）中医中药。常用丹参多酚、川芎嗪注射液等，活血化瘀、改善微循环[6]。观察组在对照组基础上联合叶酸干预治疗。取叶酸（江苏联环药业股份有限公司，国药准字H20044917）100 mg/次，3次/d，口服，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程;对于重症难治患者加甲钴胺（杭州康恩贝制药有限公司，国药准字H20060921）

500 μg/次，3次/d，两组治疗后均进行12个月随访。

1.3 观察指标及评价标准

（1）神经功能缺损及运动功能。采用神经功能缺损评分（NIHSS）量表、Fugl-Meyer评测法（FMA）及Barthel指数（BI）对两组治疗前、治疗2个疗程后神经缺损及运动功能进行评估[7]。NIHSS评分：总分42分，分值越高，神经缺损越严重;FMA评分：

总分100分，分值越高，肢体功能越好;BI评分：总分100分，分值越高，生活能力越好。（2）炎症因子。两组治疗前、治疗

2个疗程后次日早晨取空腹静脉血3 ml，血清分离后采用酶联免疫吸附试验完成患者白细胞介素-1β、17、6（IL-1β、17、6）水平[8]。（3）Hcy水平。两组入院第1、3、7、14天取空腹静脉血3 ml，血清分离后采用循环酶免疫检测法完成患者Hcy水平测定[9]。（4）死亡率及再住院率。两组治疗后均进行12个月随访，记录患者治疗后1、6、12个月死亡率、再住院率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经功能缺损及运动功能比较

两组治疗前神经功能缺损及运动功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗2个疗程后NIHSS评分低于对照组，FMA、BI评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组炎症因子比较

两组治疗前各炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗2个疗程后IL-1β、IL-6及IL-17水平均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组Hcy水平比较

两组入院第1天Hcy水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组入院第3、7、14天Hcy水平均低于入院第1天，且观察组均低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组Hcy水平比较 [μmol/L，（x±s）]

组别 入院第1天 入院第3天 入院第7天 入院第14天

观察组（n=50） 24.69±5.77 19.58±4.32 15.32±3.19 12.15±1.58

对照组（n=50） 25.11±5.79 23.53±5.21 20.49±4.32 18.32±2.44

t值 1.285 8.573 5.781 6.446

P值 0.108 0.000 0.000 0.000

2.4 两组死亡率及再住院率比较

两组治疗后1个月死亡率、再住院率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后6、12个月死亡率及再住院率均低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组死亡率及再住院率比较 例（%）

组别 死亡

再住院

1个月 6个月 12个月 1个月 6个月 12个月

观察组（n=50） 0 2（4.00） 4（8.00） 2（4.00） 6（12.00） 8（16.00）

对照组（n=50） 2（4.00） 8（16.00） 12（24.00） 0 14（28.00） 20（40.00）

字2值 1.289 6.857 5.312 0.535 4.828 8.213

P值 0.294 0.024 0.017 0.441 0.044 0.028

3 讨论

急性脑梗死是临床上较为常见的脑血管疾病，是由于脑部血液供应障碍引起的脑部病变，具有发病率高、死亡率高等特点[10]。临床研究表明：急性脑梗死病因复杂，普遍认为与患者的生活习惯、高血压、高血脂等有关[11]。近年来，叶酸干预在Hcy增高型急性脑梗死患者中得到应用，且效果理想[12]。本研究中，观察组治疗2个疗程后NIHSS评分低于对照组，而FMA、BI评分均高于对照组（P<0.05），说明叶酸干预能改善Hcy增高型急性脑梗死患者肢体功能，利于患者恢复。血清Hcy升高多发生在肾功能受损、饮咖啡、吸烟、维生素B族及叶酸缺乏人群中。对于急性脑梗死患者，可表现为血清Hcy水平的持续升高，是急性脑梗死发病的独立危险因素[13]。临床研究表明：急性脑梗死患者发病后持续的Hcy水平升高，能影响患者的内皮细胞功能，导致机体凝血因子激活，能促进纤溶酶原水平的升高，从而影响患者的凝血功能[14]。同时，持续Hcy水平升高能引起血小板聚集性增强，削弱了高密度脂蛋白的保护作用，引起血管内皮沉积，导致血管狭窄，增加动脉粥样硬化的发生、发展。而通过叶酸干预则能促进其代谢水平，降低Hcy表达水平，发挥良好的临床治疗作用。临床研究表明，叶酸干预用于急性脑梗死患者中能降低Hcy水平，能促进神经功能缺损，能发挥良好的临床治疗价值。本研究中，两组入院第3、7、14天Hcy水平均低于入院第1天，且观察组均低于对照组（P<0.05），说明叶酸干预能降低Hcy增高型急性脑梗死患者Hcy水平，能从根本上控制疾病的发展，利于患者恢复。现代药理结果表明，叶酸属于人体内生化反应中的辅助酶，能参与嘌呤与胸腺嘧啶的合成，亦可参与血红蛋白及甲基化合物的合成，在蛋白质、核酸的合成及各种氨基酸的代谢中具有重要的作用。

Hcy增高型急性脑梗死的发生、发展是一个多因素过程，常伴有炎症因子的共同参与。IL-1β是由单核细胞、成纤维细胞、内皮细胞在应答感染时产生的细胞因子，能刺激集落刺激因子、血小板生长因子等细胞因子的产生，诱导T细胞产生白细胞介素-2，在免疫应答与组织修复中发挥了重要的作用。IL-6属于是一种细胞因子，主要由纤维母细胞、T淋巴细胞、上皮细胞产生，能刺激、参与免疫反应的细胞增殖及分化。IL-17是Th17的效应因子，是由活化的T细胞产生的致炎细胞因子，有助于促进T细胞的激活，亦可刺激上皮细胞、内皮细胞等多种细胞因子，从而引起炎症的产生。临床研究表明：IL-17是T细胞诱导的炎症反应的早期启动因子，能通过促进前炎性细胞因子方法炎症反应。IL-1β、IL-6及IL-17等炎症因子在正常人体中表达水平相对较低，但是在Hcy增高型急性脑梗死患者中持续的缺氧、缺血及Hcy的升高，则会引起IL-1β、IL-6及IL-17水平的持续升高，从而加剧疾病的发生、发展。临床上，将叶酸干预治疗HCY增高型急性脑梗死患者中则能有效地降低炎症因子水平，能从根本上控制疾病的发生、发展。同時，叶酸干预的实施能降低患者治疗后复发率及死亡率，能获得良好的治疗预后。本研究中，观察组治疗2个疗程后IL-1β、IL-6及IL-17水平均低于对照组（P<0.05）;观察组治疗后6、12个月死亡率及再住院率均低于对照组（P<0.05）。说明叶酸干预治疗Hcy增高型急性脑梗死能降低炎症因子水平，可获得良好的治疗预后。但是，叶酸干预临床使用时亦存在一定的局限性，且临床使用具有小剂量化趋势。临床研究表明，叶酸使用量每天超过1 mg则会引起感觉异常及感觉性共济失调，严重者将会干扰锌的代谢[15]。国内学者采用不同叶酸联合维生素B12、B6治疗高同型半胱氨酸患者，结果表明：每天给予叶酸

0.4 mg能获得大剂量使用效果[16]。因此，叶酸治疗Hcy增高型急性脑梗死时应从小剂量开始，治疗时加强患者生命体征监测，对于出现异常患者应立即停止用药或降低药物剂量。但是，本研究中亦存在诸多局限性，一方面试验中纳入病例数相对较少，均需要大样本量进一步验证;另一方面对患者完成数据统计、分析时，存在较大的人为误差，均需要进一步分析与研究。

综上所述，将叶酸干预用于Hcy增高型急性脑梗死患者中能改善患者神经缺损及运动功能，有助于降低炎症因子、Hcy水平，能降低患者死亡率、再住院率，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-03-05）