低分子肝素改善慢性心衰高凝状态的疗效观察

徐姝康　李丹丹　张佩佩　张志勇

【摘要】 目的：探讨低分子肝素对慢性心衰患者高凝状态的治疗效果。方法：选取2017年4月-2018年4月于笔者所在医院接受治疗的160例慢性心衰患者作为研究对象，根据实施方案不同分为观察组和对照组。对照组（n=60）根据慢性心衰治疗指南建议行常规治疗;观察组（n=100）在对照组基础上给予低分子肝素钙注射液。检测两组患者治疗前后的血小板计数（PLT）、纤维蛋白酶原（FIB）和D-二聚体（D-Dimer）水平变化情况并记录不良反应发生情况。结果：观察组FIB、D-Dimer水平均有明显下降，且均较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组PLT虽有小幅度下降，但组间及组内比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗期间观察组仅有3例患者出现轻微不良反应，停药后自行恢复。结论：低分子肝素对慢性心衰患者高凝状态具有较好治疗效果，能降低患者纤维蛋白原、D-二聚体水平，且不影响患者血小板水平，安全性良好。

【关键词】 慢性心衰; 高凝状态; 低分子肝素; 凝血系统

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）02-00-02

慢性心衰（CHF）是由于各种原因引起的心肌损伤、心脏结构或功能异常，而导致心脏充盈或心脏射血功能受损所致的一系列复杂的临床病症[1]，表现主要为心肌收缩力下降、使心排血量不能满足机体代谢的需要，可导致肺循环和体循环淤血以及器官、组织灌注不足造成低氧血症的发生[2]。高凝状态即血栓前状态，是由于各种因素引起的血管内皮细胞损伤，凝血、纤溶系统及抗凝系统功能失调，血液流动性降低，凝固性增高，形成易栓状态。慢性心衰患者由于血流动力异常，血液成分异常和血管壁异常等因素，发生血栓栓塞事件的风险度较高[3]。因此，抗凝治疗在开展常规治疗中应予以重视。笔者所在科室针对慢性心衰患者常存在高凝状态，在常规治疗基础上加用低分子肝素进行治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月-2018年4月于笔者所在医院接受治疗的160例慢性心衰患者作为研究对象，纳入病例诊断均符合文献[4]2005年美国心脏病学会（AHA）对心功能诊断及分级标准。纳入标准：（1）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级及以上者;（2）心力衰竭病史≥2个月;（3）年龄小于80岁且对研究所用药物不存在过敏。排除标准：（1）患有下肢深静脉血栓栓塞症、肺栓塞、心脏内血栓或2周内曾行手术等有创操作者;

（2）合并肝、肾、血液及恶性肿瘤疾病者;（3）心衰急性发作期患者;（4）有出血或出血倾向者。根据实施治疗方法不同分为观察组和对照组。观察组100例，其中男67例，女33例;平均年龄（63.3±13.5）岁;平均病程（5.2±1.3）年;合并冠心病42例，风湿性心脏病20例，阵发性室上性心动过速（室上速）18例，血压性心脏病18例;心功能分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级52例，Ⅳ级17例。对照组60例，其中男36例，女24例;平均年龄（61.5±12.3）岁;平均病程（6.1±1.5）年;合并冠心病32例，风湿性心脏病10例，室上速10例，血压性心脏病8例;心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级30例，Ⅳ级12例。两组患者性别、年龄、患病时间、基础病类型、心功能水平等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比性良好。本研究經医院伦理委员会审核通过，符合伦理道德规范。

1.2 治疗方法

对照组：根据文献[5]慢性心衰治疗指南建议，低盐低脂饮食，药物予强心剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂等常规治疗。

观察组：在对照组基础上给予低分子肝素钙注射液（海南通用同盟药业有限公司生产，1 ml：5 000 IU×10支，国药准字H20163060）5 000 IU/次，1次/d，皮下注射，7 d为1个疗程。

1.3 观察指标

分别在治疗前及治疗1个疗程后检测两组患者的血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-Dimer）水平。PLT检测采用电阻抗法，FIB检测采用免疫学测定法，D-Dimer检测采用酶联免疫吸附法。同时记录治疗过程中出现的不良反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

治疗前，两组患者PLT、FIB及D-Dimer水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗1个疗程后，观察组FIB、D-Dimer水平均明显下降，且均较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组PLT虽有小幅度下降，但组间及组内比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者不良反应发生情况比较

治疗期间，观察组出现皮下注射部位有瘀点、瘀斑2例、注射部位红肿1例，停药后消退，未见其他不良反应;对照组患者在治疗期间未发生不良反应。

3 讨论

CHF是临床常见的心血管疾病，其患病率随着年龄的增加显著上升，70岁以上老年人心衰的患病率在10%以上[6]。其分型可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，以左心衰竭最为常见。CHF患者因常伴有血管内皮的损伤和高凝状态，导致了血栓栓塞的高发，而血栓栓塞正是心衰患者的主要死亡原因[7]。高凝状态是指由于各种因素引起的机体血管内皮细胞损伤，凝血、纤溶系统以及抗凝系统功能失调，血液流动性降低，凝固性增高，形成易栓状态，而CHF患者因为血流动力、血液成分和血管壁异常等因素易导致高凝状态和血栓的产生。

CHF患者的血液因处于高凝的状态，血浆FIB、D-Dimer等指标水平均高于正常人，且随着心功能的下降而上升[8]。FIB即凝血因子Ⅰ，是一种主要由肝脏合成的糖蛋白，为血浆中含量最高的凝血因子。CHF患者体内大量促炎细胞因子水平较正常人高，促炎因子会刺激肝脏增加合成和分泌FIB，血浆中大量的FIB会影响血小板聚集和血管内皮细胞，直接导致血液流变学和凝血系统的改变。FIB能经血小板膜糖蛋白复合物Ⅱb-Ⅲa与血小板结合，增加血小板的聚集性，导致全血黏度增加，血液流动性减少，并且能够损害血管内皮细胞，由此引起一系列的变化，使得血液呈高凝、状态[9]。D-Dimer是FIB在凝血酶的作用下形成纤维蛋白单体，是能够显示纤溶酶和凝血酶产生的具有特异性的评价指标[10]。体内增高代表继发纤溶亢进，反映血液凝血活酶生成含量增加，继发纤溶活性增强，纤溶系统活跃。近年来研究发现，D-Dimer与心衰患者死亡概率存在关系，当D-Dimer>250 ng/ml时，心衰患者出现心血管死亡的可能性将增加4倍。

CHF患者容易出现血栓栓塞事件，尤其是伴有心房颤动的患者，会有更高的栓塞事件发生率和危险性。研究发现，在心衰早期给予抗凝治疗能够帮助改善血流动力、修复心功能[12]。低分子肝素是由普通肝素制备而成的一类衍生物，它是普通肝素经过化学或者是酶促解后得到的肝素片段。由于分子量小，其与Xa结合选择性高，因而相较于肝素选择性抑制Xa活性作用更明显，因此能够抗凝血。低分子肝素通过抗凝血作用，减轻血液的黏稠度，改善冠状动脉血流状况，减少冠状动脉阻塞，使心脏的前后负荷减轻，心肌的耗氧量减少，心肌缺血发生减少，从而改善患者的心功能[12]。但肝素类药物在使用过程中可能会出现一些严重的并发症，如引起血小板减少，称为肝素诱导的血小板减少症，其严重发展更可能导致血栓的形成，引发脏器的血管栓塞。临床应用中应提高警惕，在使用肝素过程中定期检测PLT，观察是否出现血栓事件。

本研究探讨了低分子肝素对慢性心衰患者高凝状态的治疗效果，结果显示，治疗1个疗程后，观察组FIB、D-Dimer水平均有明显下降，且均较对照组低，反映了低分子肝素对慢性心衰患者高凝状态具有较好的治疗效果;观察组PLT有小幅度下降，但组间及组内比较无显著差异，且治疗期间观察组仅有

3例患者出现轻微不良反应，停药后自行恢复，反映了低分子肝素治疗对血小板影响较小，安全性良好。

综上所述，低分子肝素对慢性心衰患者高凝状态具有较好治疗效果，能降低患者纤维蛋白原、D-二聚体水平，且不影响患者血小板水平，安全性良好。

参考文献

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