Rouviere沟在腹腔镜胆囊切除术中意义的再评估

宫路路，王赈霄，杨永生，姜伟栋

(吉林大学第二医院，吉林 长春，130041)

Rouviere沟(Rouviere sulcus，RS)是右肝表面唯一的可见性标识，于1924年由法国解剖学家Rouviere首先提出[1]。但受当时肝胆外科认识的局限性，RS的提出并未引起重视。随着肝胆外科的发展，尤其腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的发展及广泛开展，RS逐渐得到大家的认可与重视，主要原因是LC广泛开展，胆道损伤发生率较传统开腹手术高[2-3]，腹腔镜外科医生迫切需要找到降低术中胆道损伤发生率的方法，通过对RS解剖认识的深入，认识到在RS平面以上切断胆囊管，可有效避免肝外胆道损伤[4-5]。随着技术的成熟及对解剖的深入认识，发现胆囊管与肝总管的汇入点并不都在RS平面以上，更多的汇入点位于RS平面以下(图1、图2)，而根本的解决方式是精细解剖、清晰显露汇入点。本文综述了RS的解剖、分型、临床应用及以RS为参照的最佳LC方式。

图1 RS位于三管汇合之上

1 RS的相关解剖

RS是肝门右侧的肝裂，也是右肝蒂进入肝脏实质的路径，其延长线即肝门部“H”型肝裂的横沟。首先由法国解剖学家 Henri Rouviere于1924年提出[1]，并命名为“le sillon du processus caude”，定义为尾状突前方肝门右侧伸入右肝2～5 cm的沟，通常包含右肝蒂及其分支。在外科学及解剖学文献中，RS曾有不同的命名，如 Reynaud等称其为“incisura Dextra of Gans”[6]，随后被 Mark.D.Stringer收录到《Eponyms in Surgery and Anatomy of the Liver，Bile Ducts and Pancreas》[7]。后被统一命名为Rouviere沟。

根据能否直视看到RS，将其分为可见型与缺失型，缺失型可视为原有RS完全融合，因此又称为完全融合型。可见型根据RS是否可见右肝蒂结构又可分为开放型与部分融合型(图3、图4)，其中部分融合型可呈线状。澳大利亚Hugh等[4]统计，在连续100例LC中，可见型RS 78例，出现率为78%。Dahmane等[8]观测40例健康且无损的尸肝发现，RS出现率为82%，开放型占70%，部分融合型占12%，18%为缺失型。开放型长度为24～32 mm，平均(28±2)mm；深度4～8 mm，平均(6±2)mm；70%的标本可于RS中看到右后肝蒂。温州医科大学韩宇等[9]统计连续施行的812例LC，显示开放型638例，出现率78.6%；部分融合型145例，占17.8%；缺失型29例，占3.6%。清晰辨识RS的作用就是基于胆囊管及胆囊动脉位于RS前上方，而肝总管及胆总管位于其下，因此于RS上方切断胆囊管，可最大限度地降低LC术中胆管损伤率[10]。同样，对于右肝切除，尤其S5或S6.7的切除，RS也是重要的入路标识[11]。因此可作为手术解剖的重要标识。

图3 开放型RS

图4 部分融合型RS

2 临床应用

LC开展早期及LC初学者，尽管手术病例选择方面已做了种种限制，如首选胆囊息肉病例、排除急性胆囊炎或保守治疗缓解后等待一段时间、提高LC的门槛，但限于腹腔镜设备清晰度，手术器械非精细化，更重要的是术者从开腹转为电视屏幕的不适应，术中解剖欠清晰，肝外胆道解剖过程中的过分担心，无法做到精细解剖，如遇术中出血、忙乱夹闭，胆道损伤率仍较高。腔镜医生反复探索安全的操作方式，并建立了一系列操作规范，如Hunter等于1991年提出向上牵拉胆囊底、右侧牵拉Hartmann袋，于胆囊壶腹部游离胆囊管等操作规范[12]。我国学者亦不断探讨，提出胆囊后三角解剖入路[13]；钝性冷分离为主，减少能量设备解剖胆囊三角[14]等安全方法。

后来腹腔镜医生逐渐认识到RS在保证手术安全性中的重要性。于RS平面以上切断胆囊管，可确保肝外胆道完整，避免胆道损伤。RS可作为胆囊管定位的重要解剖标志，其与肝外胆管相交点是胆总管起始点的平面，也就是胆囊管与肝总管汇合点，因此以RS及其延长线作为切断胆囊管的界限可确保安全施行LC[15]。

随着手术例数的增加，肝外胆管解剖的清晰认识，发现更多的胆囊管与肝总管汇合点位于RS之下，如果一味在RS平面以上切断胆囊管，也容易引起一系列问题，如胆囊管保留过长，甚至残留“小胆囊”，术中容易遗留胆囊管结石，术后易发生残留胆囊再发结石，引起与胆囊炎胆囊结石相同的症状体征，患者不得不接受二次手术。

3 安全有效的LC

随着LC相关设备、器械的发展，更重要的是术者对解剖的进一步认识，对肝外胆道病理生理的深入了解，手术安全性完全可得到保证。LC手术适应证也逐渐扩大，反复发作的慢性胆囊炎胆囊结石、急性胆囊炎、肝外胆管解剖变异、上腹部手术史等情况均已不是LC的手术禁忌证。绝大多数病例术中可完整、清晰、确切地显露肝总管、胆总管及胆囊管三管汇合处。我组医疗团队连续200例LC，包括急性胆囊炎胆囊结石、上腹部手术史甚至复杂多次上腹部手术史、Mirizzi综合征、解剖变异等困难LC，术中均清晰明确显露三管汇合处，并确切结扎切断胆囊管，这是保证手术安全及不残留过多胆囊管的必要条件。因此，术中应尽量做到清晰明确显露三管汇合。术中确认肝总管的方法包括但不限于细针穿刺证实、术中经胆囊管造影等方式。

对于部分极重度炎症、肝门水肿严重、肝十二指肠韧带挛缩变形、肝蒂明显变异的患者，三管汇合确实无法清晰显露时，仍建议以RS为确保手术安全的平面。相较残留胆囊管结石或小胆囊，肝外胆管损伤的后果是灾难性或致命性的。因此术者必须心中牢记LC是一个解剖危险、病理危险的手术。具体到患者，应根据胆囊管粗细、长短，炎症水肿、瘢痕增生程度，解剖变异，有无结石及结石位置综合评估，个体化处理[16]。

综上，建议条件允许的情况下，以清晰明确显露三管汇合后再结扎切断胆囊管为手术目标，特殊情况下为保证肝外胆道的完整性于RS平面以上结扎切断胆囊管为宜。