腹腔镜与传统开放手术治疗小儿腹股沟疝有效性与安全性的Meta分析

秦胜利，柳 梅

(河南圣德医院，河南 信阳，464000)

腹股沟疝是小儿外科常见疾病，发生率为0.8%～4.4%，其发病基础为先天性腹膜鞘状突未闭合，诱发因素为腹内压增高[1-2]。目前认为，小儿腹壁肌肉、腱膜等组织能随年龄增长不断增强，因此单纯传统疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟疝的标准术式[3]。但传统开放手术需解剖腹股沟管，游离精索及疝囊，存在精索血管损伤、睾丸萎缩、诱发医源性隐睾等风险，而且创伤大、易留疤痕、痊愈时间长[1，3]。随着科学技术的进步及微创外科的发展，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝得到广泛应用，与传统手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、术后康复快、复发率低、切口美观等优点[1]。吴玲玲等[4]综合定量评估了开放手术与腹腔镜手术的疗效、安全性，但并未对术后并发症的具体类型、成本-效益及疼痛时间等结局指标进行分析。近年，随着相关文献的日益增多，再次采用Meta分析的方法比较腹腔镜与传统开放手术治疗小儿腹股沟疝的有效性、安全性是必要的。本研究结果可为临床治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索CNKI、万方、CBM、维普、Web of Science、PubMed及the Cochrane Library等数据库，系统收集各数据库公开发表的有关腹腔镜手术与传统开放手术治疗小儿腹股沟疝的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，检索时间均从建库至2018年10月12日。中文检索词为：小儿/儿童、腹股沟疝、斜疝、疝、疝囊高位结扎；英文检索词为：children、inguinal hernia、groin hernia、direct inguinal、laparoscope、laparoscopic surgery、open/traditional surgery。 以上关键词分别以or或and进行连接。同时对纳入文献的参考文献列表进行手工检索。

1.2 文献的纳入标准 (1)研究设计类型为RCT；(2)研究对象均为小儿；(3)腹股沟疝诊断明确；(4)干预措施为腹腔镜与开放手术；(5)结局指标明确；(6)资料完整，发表语言限于中英文。

1.3 文献的排除标准 (1)非RCT研究；(2)合并鞘膜积液、睾丸下降不全、睾丸肿物、有腹部与腹股沟手术史、复发疝等；(3)综述、病例报告、临床指南、会议摘要：(4)数据不完整或存在逻辑错误；(5)重复发表文献。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 采用Cochrane系统评价员手册中推荐的RCT偏倚风险评价工具对纳入文献的偏倚风险进行评估。此过程由两名相关研究人员同时单独进行，两人意见不一致时通过讨论解决或征求第三方意见。

1.5 资料提取 原始资料提取包括：第一作者、发表年份、样本量(试验组与对照组)、年龄、性别、结局指标及其测量数据。此过程由两名相关研究人员采用统一标准同时、单独进行，资料提取完成后两人将结果进行比对，出现分歧或不一致时通过讨论或由第三位研究人员协助解决。

1.6 统计学处理 采用Cochrane Q检验与I2统计量对纳入研究进行异质性检验。采用随机效应模型合并效应指标。计量资料采用均数差(mean difference，MD)为效应指标，计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)为效应指标，各效应值均给出其点估计值及95%可信区间(confidence interval，CI)。比较固定效应模型及随机效应模型的合并结果，进行敏感性分析。以上Meta分析过程使用软件Review Manager 5.3完成。采用Egger检验评估发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得相关文献3 938篇。根据文献的纳入与排除标准逐层筛选，最终共29个RCT纳入本Meta分析[2，5-32]。其中，中文25篇，英文4篇；腹腔镜组共1 416例，传统手术组共1 436例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究的基本情况与偏倚风险评价结果纳入研究的基本情况见表1，偏倚风险评价结果见图2。

表1 纳入文献基本特征

续表1

图2 纳入研究的偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术指标 手术评价指标主要包括手术持续时间[2，5-11，13-26，28-32]、住院时间[2，5，7-11，13-16，18-24，26，28]、术中出血量[5-6，8，10，12-16，18，20-24，26，28，30]、 切口长度[7，12，13， 17-18，20-24，26，28]、术后恢复下床活动时间[8，11，15，17，29，32]、疼痛持续时间[5-7，14，16，20]、住院费用[9，13，20，22，28]。Meta 分析结果显示，腹腔镜组手术时间(MD ＝-9.83，95%CI：-14.03～-5.62，P＜0.05)、住院时间(MD＝-2.66，95%CI：-3.17～-2.15，P ＜0.05)、术中出血量(MD ＝-8.34，95%CI：-9.65～-7.02，P＜0.05)、切口长度(MD＝-1.53，95%CI：-2.02～-1.05，P＜0.05)、疼痛时间(MD＝-0.95，95%CI：-1.25～-0.66，P＜0.05)优于传统组，但住院费用(MD＝1 049.77，95%CI：617.69～1 481.85，P＜0.05)高于传统组。然而，尚不能认为术后恢复下床活动时间在两组中有差异(MD＝-28.95，95%CI：-61.46～3.56，P＞0.05)。 见图3～图9。

2.3.2 术后指标 术后评价指标主要包括复发率[2，5-7，9，12，15，17，27-32]、并发症总发生率[2，6-9，11，12，15，17-18，20-21，23，25-26，28-32]、阴囊肿胀发生率[5-8，11-12，17-21，23，30-31]、切口感染发生率[2，5-6，8，11-12，15，17，19]、切口积血积液发生率[7，12，19-20，22]、皮下气肿发生率[18，21，23]、鞘膜积液发生率[20，32]、疼痛发生率[6，17]、尿潴留发生率[7，15]、切口下出血发生率[21，23]、切口下线结反应发生率[21，23]。Meta分析结果显示，腹腔镜组复发率(RR＝0.32，95%CI：0.16～0.63，P＜0.05)、并发症总发生率(RR＝0.36，95%CI：0.25～0.52，P＜0.05)、阴囊肿胀发生率(RR＝0.22，95%CI：0.12～0.38，P＜0.05)、切口积血积液的发生率(RR＝0.16，95%CI：0.05～0.54，P＜0.05)、疼痛发生率(RR＝0.18，95%CI：0.05～0.64，P＜0.05)及切口下出血的发生率(RR＝0.09，95%CI：0.01～0.71，P＜0.05)低于传统组。见图10～图15。

然而，尚不能认为腹腔镜组与传统手术组在以下并发症中有差异：切口感染发生率(RR＝0.46，95%CI：0.18～1.17，P＞0.05)、皮下气肿发生率(RR＝2.08，95%CI：0.12～35.75，P＞0.05)、鞘膜积液发生率(RR＝0.63，95%CI：0.03～12.84，P＞0.05)、尿潴留发生率(RR ＝0.40，95%CI：0.08～2.03，P＞0.05)、切口下线结反应发生率(RR＝0.83，95%CI：0.03～27.28，P＞0.05)。 见图16～图20。

图3 腹腔镜组与传统手术组手术持续时间的比较

图4 腹腔镜组与传统手术组住院时间的比较

图5 腹腔镜组与传统手术组术中出血量的比较

图6 腹腔镜组与传统手术组切口长度的比较

图7 腹腔镜组与传统手术组术后恢复下床活动时间的比较

图8 腹腔镜组与传统手术组疼痛持续时间的比较

图9 腹腔镜组与传统手术组住院费用的比较

图10 腹腔镜组与传统手术组复发率的比较

2.4 发表偏倚及敏感性分析 通过Egger检验评估发表偏倚。如表2所示，术中出血量、切口长度两个结局指标存在发表偏倚(P＜0.05)。由于鞘膜积液发生率、疼痛发生率、尿潴留发生率、切口下出血发生率及切口下线结反应发生率均只纳入2篇文献，因此未评估发表偏倚。通过改变合并模型，比较固定效应模型与随机效应模型的结果，各指标合并效应值无显著性变化，表明本次Meta分析的合并结果稳健可信。

图11 腹腔镜组与传统手术组并发症总发生率的比较

图12 腹腔镜组与传统手术组阴囊肿胀发生率的比较

图13 腹腔镜组与传统手术组切口积血积液发生率的比较

图14 腹腔镜组与传统手术组疼痛发生率的比较

图15 腹腔镜组与传统手术组切口下出血发生率的比较

图16 腹腔镜组与传统手术组切口感染发生率的比较

图17 腹腔镜组与传统手术组皮下气肿发生率的比较

图18 腹腔镜组与传统手术组鞘膜积液发生率的比较

图19 腹腔镜组与传统手术组尿潴留发生率的比较

图20 腹腔镜组与传统手术组切口下线结反应发生率的比较

表2 结局指标发表偏倚评估结果

3 讨 论

小儿腹股沟疝是常见的先天性发育异常疾病，其有效的治疗方法仍是手术。虽然传统经腹股沟区疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟疝的金标准，但存在切口不易隐藏、不能同时探查对侧隐匿性疝、创伤较大、复发率高等不足[33]。相关研究表明[34]，传统手术后复发率约为4%。因此，积极寻找其他的有效术式治疗小儿腹股沟疝具有重要意义。1981年世界小儿腹腔镜外科的先驱Stephen Gans访问我国，并介绍了小儿腹腔镜外科技术，此后腹腔镜手术得到了快速发展[35]。相较传统开放手术，腹腔镜手术切口小、手术创伤小、康复快、出血少，可探查对侧隐匿性疝，且腹腔镜具有放大功能，可清晰显示局部解剖结构，因此受到了医务工作者及患者的青睐[3]。

本次Meta分析结果表明，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝手术时间、住院时间、术中出血量、切口长度、疼痛持续时间均优于传统手术组，可能因腹腔镜手术切口小，单双极电凝止血及时，无需分离疝囊，而且腹腔镜下视野清晰，可避免损伤血管、神经及输精管。但吴玲玲等[4]认为，与开放手术相比，腹腔镜手术延长了手术时间，与本研究结果不一致，可能与术者腹腔镜技术的熟练程度有关，应不断完善腹腔镜手术的技术标准、操作规范及培训制度。孙学强等[36]认为，腹腔镜手术并不能缩短住院时间，与本研究结果不一致，可能与患儿年龄、性别、纳入的文献及样本量有关。

同时，本研究也定量分析了纳入文献的复发率、术后并发症发生率。结果表明，腹腔镜组复发率、术后并发症总发生率低于传统手术组，与吴玲玲等的研究结果一致[35]。其中阴囊肿胀、切口积血积液、切口下出血、疼痛发生率低于传统手术组，可作为腹腔镜手术安全性优于传统手术的证据。但两组切口感染、尿潴留、鞘膜积液、皮下气肿、切口下线结反应发生率差异无统计学意义，尚不能作为腹腔镜手术安全性优于传统手术的证据。可能因为腹腔镜手术与开放手术对局部解剖结构的损伤程度不同，如腹腔镜术中无需分离精索、打开提睾肌，以及患儿的个体差异。除安全性、有效性外，还应考虑手术的经济性，本研究结果表明，腹腔镜手术的住院费用高于传统手术，这在一定程度上为患者家属选择手术方式提供了参考。

虽然本次Meta分析制定了严格的纳入、排除标准，且对纳入的文献进行了偏倚风险评价，但仍存在以下局限性：(1)本研究虽纳入了29个RCT，但总体质量偏低，对Meta分析的证据强度具有一定影响；(2)部分纳入研究的异质性较大，可能与患儿年龄、体质、手术难易程度等有关；(3)部分结局指标纳入的文献量太少，如尿潴留仅纳入了两篇文献；(4)本研究未考虑腹腔镜手术的具体方式，可能对结果具有一定影响。

综上所述，基于当前证据，与开放手术相比，腹腔镜手术可缩短手术时间、住院时间、疼痛持续时间及切口长度，减少术中出血量，降低复发率、部分并发症发生率，但住院费用相对较高。此外，部分手术结局指标，如切口感染、尿潴留、鞘膜积液等发生率有待进一步研究证实。因此，在经济条件允许的情况下，可建议首选腹腔镜手术，但如果患者存在特殊情况，如＜6个月、腹股沟壁缺损及嵌顿疝急需手术时，建议选择传统开放手术。由于本次Meta分析尚存在一定不足，所得结论仅供临床医生参考，更确切、稳定的结论尚需通过多中心、大样本、高质量的RCT加以验证。