后腹腔镜肾切除术肾蒂血管处理技巧

熊丙建，陶光晶，余 义，谢蛟魁，江 铎

(安康市中心医院，陕西 安康，725000)

腹腔镜技术作为微创技术之一，在泌尿外科手术中占有相当重要的比重，具有手术创伤小、出血少、康复快、切口美观等优点，应用范围越来越广，也越来越得到医生的青睐。随着腹腔镜技术在各大医院的普遍开展，由过去单一、简单手术已发展到能完成更多复杂及功能重建的手术，如腹腔镜下腔静脉癌栓取出、机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术等。目前通过腹腔镜技术几乎能完成绝大多数泌尿外科手术。肾癌、肾结核及巨大肾积水无功能肾等首选腹腔镜肾切除术。腹腔镜肾切除术的入路有经腹腔、经腹膜后两种，与经腹腔入路相比，经腹膜后入路在肾蒂处理方面优势较大，尤其肾动脉的显露。2010年1月至2018年4月我院行后腹腔镜肾切除术329例，采用非同步法及同步法处理肾蒂血管积累了一定经验，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 非同步组175例患者中男94例(53.7%)，女81例(46.3%)，平均(52.2±10.5)岁；病变位于左侧98例(56.0%)，右侧77例(44.0%)；其中肾癌42例，肾盂输尿管癌18例，重度积水无功能肾93例，肾结核22例。同步组154例患者中男80例(51.9%)，女74例(48.1%)；平均(48.7±10.1)岁；病变位置左侧 81例(52.6%)，右侧 73例(47.4%)；其中肾癌33例，肾盂输尿管癌15例，重度积水无功能肾74例，肾结核32例。术前行泌尿系统超声、CT、尿路平片+静脉尿路造影检查，较复杂的患者，行增强CT及肾动脉CT血管造影，以明确病灶，并了解肾蒂血管情况。

1.2 手术方法

1.2.1 建立气腹 采用全身麻醉，术前留置导尿。采用3孔法施术，于腋后线肋缘下2 cm做皮肤切口，切开皮肤、皮下，止血钳钝性分离肌肉及腰背筋膜，食指扩张将腹膜外脂肪推离腰背筋膜，置入自制气囊，充气400～500 mL扩张腹膜后间隙。分别于腋后线肋缘下、髂嵴上穿刺2枚10 mm Trocar，腋前线肋缘下穿刺5 mm Trocar(右侧为10 mm Trocar)。建立腹膜后人工气腹。镜下观察腹膜后解剖标志，常规清理腹膜后脂肪。

1.2.2 肾蒂处理

1.2.2.1 非同步组 呈“括号”样切开Gerota筋膜，沿腰大肌表面肾背侧锐性分离达肾门，找到肾动脉搏动明显处，沿动脉走行方向锐性加钝性分离肾蒂周围脂肪，打开动脉鞘，分离出肾动脉，由近心端向肾门端用三枚Hem-o-lok夹闭后切断肾动脉(图1)。用超声刀沿肾脂肪囊外平面分离肾脏腹侧、上极、下极，向下游离输尿管至髂嵴水平离断。提起输尿管或自肾上极向肾门处游离，分离出肾静脉，近心端用Hemo-lok双重结扎后切断(图2、图3)。观察肾窝创面无活动性出血，将标本装入标本袋，延长腋后线切口至5～7 cm，取出标本。放置腹膜后引流管，缝合关闭各切口。肾盂、输尿管癌，先游离出输尿管，用Hem-o-lok夹闭但不切断，再分离出肾动脉并结扎，完全游离肾周后结扎肾静脉，切除肾脏后尽量向远端游离，至髂血管以下平面。患者改平卧位，取髂窝斜行小切口，经切口取出肾脏标本，同时行输尿管远端及膀胱袖套状切除。重度肾积水无功能肾切除时，肾蒂显露比较困难，于肾皮质菲薄处做小切口，吸出部分积液后用Hem-olok夹闭切口，再处理肾蒂血管(图4)。肾结核、肾积脓者，肾脏体积增大，肾周粘连严重，血管变异较多，结扎肾动脉后，游离肾上下极及腹侧，挑起肾脏，同法处理存在的其他肾动脉分支及肾静脉(图5、图6)。

图1 结扎右肾动脉

图2 结扎右肾静脉主支

图3 找到并结扎右肾静脉

图4 先天性右肾盂输尿管连接部

图5 左侧输尿管上段闭锁并左肾积脓

图6 左肾结核，肾体积明显增大，肾盏内充满干酪 样脓液及坏死组织并钙化

1.2.2.2 同步组 初始步骤与非同步组相同。分离出肾动脉后用3枚Hem-o-lok夹闭后切断。寻找并游离出肾静脉，用3枚Hem-o-lok夹闭后切断。再沿肾脂肪囊外平面分离肾脏，向下游离输尿管并离断。延长腋后线切口取出标本。肾盂、输尿管癌先游离出输尿管用Hem-o-lok夹闭但不切断，肾脏切除步骤与上述一致，切除肾脏后尽量向远端游离输尿管至髂血管以下平面。患者改平卧位，取髂窝斜行小切口，自切口取出肾脏标本，同时行输尿管远端及膀胱袖套状切除。

1.3 统计学处理 观察并记录两组术中失血量、手术时间。采用SPSS 16.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结 果

两组手术均顺利完成。非同步组175例，手术时间平均(101.7±36.9)min，术中失血量平均(83.3±63.9)mL。同步组154例，手术时间平均(121.9±39.1)min，术中失血量平均(115.3±43.2)mL。两组患者性别、年龄、疾病种类、病变位置差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。两组手术时间、术中失血量差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

非同步组术中失血量＞400 mL者1例，为肾肉瘤肾周粘连严重；另1例为重度肾积水并化脓感染，肾蒂血管变异，出血偏多，手术时间较长。329例患者3 d后离床活动并进食，术后平均(3.5±1.7)d拔除腹膜后引流管，无肠梗阻、肠粘连等并发症发生。术后平均住院(8.5±3.3)d。无围手术期死亡病例。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别 性别(n)年龄(岁)疾病种类(n)病变位置(n)男 女 肾癌 肾盂输尿管癌 重度肾积水无功能肾 肾结核 左侧 右侧非同步组 94 81 52.2±10.5 42 18 93 22 98 77同步组 80 74 48.7±10.1 33 15 74 32 81 73 t/χ2值 0.103 1.285 4.014 0.382 P值 0.749 0.220 0.251 0.536

表2 两组手术相关指标的比较(±s)

表2 两组手术相关指标的比较(±s)

出血量(mL)手术时间(min)组别 肾癌 肾盂输尿管癌 重度肾积水无功能肾 肾结核 肾癌 肾盂输尿管癌 重度肾积水无功能肾 肾结核非同步组 68.4±56.8 105.4±37.3 80.0±55.6 99.9±33.4 94.3±28.1 135.2±43.3 99.9±69.7 91.0±20.5同步组 100.7±93.1 131.3±36.3 109.3±38.3 134.9±43.7 113.3±40.3 168.2±37.2 126.7±58.8 105.7±25.2 t值 1.856 2.003 1.980 3.187 2.406 2.316 2.642 2.257 P值 0.043 0.043 0.046 0.002 0.019 0.027 0.009 0.028

3 讨 论

腹腔镜用于泌尿外科手术源自Clayman开展首例腹腔镜肾根治性切除术[1]。近20年，随着腹腔镜技术的不断成熟及手术设备的更新，更多腹腔镜手术在全国各级医院相继开展。因腹腔镜手术具有创伤小、视野清晰、出血少、术后康复快、切口美观等优点，腹腔镜手术有逐步取代开放手术的趋势，已成为很多疾病治疗的“金标准”[2]。腹腔镜肾切除有经腹腔、腹膜后两种入路，经腹腔途径空间大、视野清晰，在尿路重建及部分手术中存在优势，欧美、国内部分术者多采用此径路[3-4]。缺点是对腹腔脏器干扰大，并发症相对较多，肾动脉显露欠佳。经腹膜后的优点是手术入路更直接，显露肾动脉比较容易；手术对腹腔脏器干扰小、渗液不流入腹腔，腹腔并发症少，在上尿路手术中更具优势[5]。缺点是空间小，解剖标志不清晰、术者容易疲劳。两种入路各有优缺点，哪种术式效果更好，至今仍存有诸多争议[6]。对于泌尿外科医生而言，掌握两种术式比掌握单一手术方式更能适应手术需求。研究认为，在肾肿瘤手术方面，两种径路无明显差异[7]，但在显露肾蒂尤其肾动脉方面，经腹腔途径存在劣势。本组均采用经腹膜后途径行肾切除术，是基于术者熟悉腹膜后解剖结构、尽量减少对腹腔脏器干扰与副损伤、避免肿瘤腹腔种植转移、脓液等溢入腹腔及术者手术习惯等因素。

“括号”样切开Gerota筋膜，即左侧“(”切开、右侧“)”切开Gerota筋膜。采用这种方法Gerota筋膜被气腹推移范围更宽，手术视野更好，更有助于显露及分离肾脏腹侧。近年较多文献报道了肾切除术肾蒂处理技巧与方法，与之不同的是，我们采用了非同步处理肾蒂血管的方法，即：先分离出肾动脉予以结扎后切断，肾静脉暂不处理；待游离完肾周后，仅肾静脉与组织相连，肾静脉会自然暴露于视野内，能较轻松地结扎肾静脉。这样的优点是：(1)肾动脉切断后，肾脏血供中断，肾脏质地变软体积缩小、手术空间增大。(2)如果存在多支动脉变异，动脉未能完全结扎时，过早结扎肾静脉会导致创面渗血增多，增加手术难度[8]。(3)当肾周粘连或肾静脉解剖变异时，分离肾静脉常常耗费较多时间，分离创面渗血多，手术安全性降低，手术时间延长。我们发现，在重度肾积水肾切除时，这种血管变异情况更常见。因此，对于复杂病例，术前肾动脉CT血管造影检查非常重要，能显示肾动脉变异情况，为术中准确处理血管提供影像支持。但并非所有动脉血管都能在CT血管造影中显现，术中还得步步为营、稳中求进，尤其在肾门附近操作时，超声刀应避免暴力分离及大块切断，预防大出血的发生。

随着保留肾单位、肾部分切除术的增多[9-11]，肾肿瘤根治性切除术日益减少。对于肿瘤体积较小或非肾门处的肾肿瘤，腹腔镜根治性肾切除术肾蒂血管处理一般不难。在基层医院开展较多的肾切除术，多系肾结核、肾积脓等原因引起的重度肾积水导致患肾丧失功能的无功能肾。此类患肾的特点是肾体积增大、肾周粘连严重、血管变异较多、肾门解剖复杂、肾蒂血管显露困难。有时单纯肾切除术并非想像中那样简单[12]，更适合非同步处理肾蒂血管。分辨肾动脉，有时不能完全通过观察动脉搏动来判断，有的动脉搏动并不明显；尤其左侧肾切除时，有时腹主动脉的搏动也会干扰判断。采用“弓状线法”、“中点法”或“下极背侧分离法”等方法[8]寻找肾动脉，一般都能快速找到肾动脉。借助腔静脉解剖标志寻找右肾静脉相对容易，但右肾静脉短，如果肾门暴露不佳容易误伤腔静脉。因肾上腺中央静脉及生殖静脉均注入左肾静脉，左肾静脉周围也无明显的解剖标志，局部解剖较复杂。因此，我们将肾静脉留在手术最后处理。我们的体会是：(1)先游离肾背侧，能显露肾动脉者，分离出肾动脉结扎后离断，显露肾静脉困难时，则不过多在分离肾静脉上耽误时间，继续游离肾腹侧、上下极，最后再分离出肾静脉结扎后切断。(2)上述方法仍不能良好显露肾静脉时，则分离出输尿管后，低位结扎切断输尿管，提起输尿管断端向上可找到肾静脉。(3)重度肾积水时，肾脏呈巨大囊状扩张，显露肾动、静脉均非常困难，可先于肾皮质最薄处切小口吸出部分积液缩小肾脏体积，夹闭破口保留部分积液，保持一定张力，再进行分离时层次比较清晰，游离肾蒂血管变得相对容易。(4)脓肾或肾结核，为防止脓液污染手术创面，不建议吸出积脓缩小肾脏体积。术中尽量保证标本的完整性，切除后标本装入标本袋，再切开吸出积脓，缩小体积，以减小皮肤切口。(5)肾盂输尿管肿瘤不宜切断输尿管时，有时显露肾静脉比较困难。可按由上向下的顺序将肾脏游离并向下压，右侧沿腔静脉表面向下寻找，能很快找到右肾静脉；左侧则需完全游离肾周后，由腹侧或背侧下方挑起肾脏才能显露左肾静脉。右侧肾静脉短、靠近腔静脉，分离时尽量小心，防止肾静脉与腔静脉夹角处撕裂，导致难以处理的大出血。肾门广泛粘连、暴露肾动静脉都很困难时，则先游离肾腹侧、上下极，低位离断输尿管后再逆行向肾门处分离，分离钳或吸引器挑起肾脏，锐性加钝性分离瘢痕及粘连组织，贴近肾脏小块钳夹、切断，直至暴露出血管后妥善结扎。本研究中175例患者采用非同步处理肾蒂动静脉的方法，术中未发生因牵拉、拖拽肾脏撕裂肾静脉导致大出血的情况，与术者同期施行的154例腹腔镜下同步处理肾蒂血管肾切除术相比，术中出血量减少，手术时间明显缩短。

综上所述，后腹腔镜肾切除术中灵活选择手术步骤及运用手术技巧，采用非同步处理肾蒂血管的方法是安全、有效的，术中出血少，手术安全性高，是较理想的手术方法。