腹腔镜手术治疗成人腹股沟疝合并隐睾8例报告

毛岳峰，罗衡桂，王 力

(湘潭市中心医院，湖南 湘潭，411100)

腹股沟疝是普通外科常见病，传统治疗方法以开放手术为主，随着微创外科的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术已在基层医院得到广泛开展[1]。临床中成人腹股沟疝合并隐睾的患者并不少见，但国内外文献报道较少[2]，本文通过回顾分析2014年12月至2018年12月我院为8例成人腹股沟疝合并隐睾患者行腹腔镜手术的临床资料，以期为手术治疗方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组8例均为成年男性患者，45～75岁，平均(56.2±9.2)岁，病程平均(54.2±7.8)个月。

1.2 临床表现 主要临床表现均为腹股沟区包块，同时伴有腹痛、腹胀不适及呕吐等症状。其中1例患者为嵌顿疝，嵌顿6 h，无腹膜炎表现。患者均未曾行隐睾手术，双侧睾丸缺如患者同时合并双侧腹股沟疝。

1.3 辅助检查 8例患者均行双侧腹股沟区、泌尿系彩超及阴囊彩超检查，其中合并泌尿系结石2例。患者阴囊彩超检查均提示有睾丸缺如，与术前查体相吻合。腹股沟区彩超均未发现腹股沟管内有明确隐睾征象。CT检查提示腹腔内包块可疑隐睾1例。

1.4 术前、术中诊断及手术方式 本组患者术前均诊断为腹股沟疝，睾丸缺如。经手术证实，术中诊断为右侧腹股沟斜疝合并右侧隐睾3例，右侧腹股沟直疝合并左侧隐睾1例，左侧腹股沟斜疝合并左侧隐睾1例，左侧腹股沟直疝合并右侧隐睾1例。双侧腹股沟斜疝合并右侧隐睾1例，双侧腹股沟斜疝合并双侧隐睾1例。8例患者均行腹腔镜手术。

1.5 手术方法 采用全麻，患者取平卧位，术前常规导尿，脐部穿刺Veress针，成功建立气腹后脐上穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜探查，明确疝的类型及隐睾位置，8例患者隐睾均位于腹腔内(图1)。单侧腹股沟疝患者分别于患侧腹直肌外侧缘平脐水平及对侧腹直肌外侧缘脐下3 cm水平穿刺5 mm Trocar，双侧腹股沟疝患者则分别于左、右腹直肌外侧缘平脐水平穿刺5 mm Trocar。调整患者体位至头低脚高15度。8例患者均行经腹腹膜前腹股沟疝修补术。回纳疝内容物后，于内环口上方2 cm自脐内侧皱襞至髂前上棘切开腹膜，保护腹壁下血管，游离上、下缘腹膜瓣，进入腹膜前间隙(Bogros间隙)，分离腹膜前间隙，进入耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)。游离疝囊后回纳疝囊，如疝囊较大，则横断疝囊。如隐睾位于疝的同侧，因睾丸不在阴囊内，输精管紧贴腹膜走行，仔细探查精索及睾丸后将其游离，睾丸均有不同程度的萎缩，近端双道结扎后切断，将隐睾装入标本袋内，手术结束后通过腹壁小切口取出。同法处理对侧隐睾。直疝因其后方无精索结构，回纳较容易，完全回纳后，将直疝假疝囊用疝钉固定于耻骨梳韧带。充分分离腹膜前间隙，范围大致为：内侧超过中线1～2 cm(双侧疝需两侧贯通)，外侧至髂前上棘，上方至联合肌腱(弓状上缘)上方2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm。取聚丙烯自固定补片(15 cm×9 cm)或轻量平片(15 cm×10 cm)，体外将补片裁剪至合适大小后平铺至上述腹膜前间隙的分离范围，双侧疝时两补片应在中线处交叉重叠。最后，用3-0可吸收线连续缝合关闭腹膜。

图1 腹股沟斜疝合并隐睾

2 结 果

8例患者均顺利完成经腹腹膜前腹股沟疝修补术+隐睾切除术，未发生中转开腹及死亡病例。手术时间 75～150 min，平均(87.6±9.4)min；术中出血量5～10 mL，平均(7.3±2.5)mL；术后住院 2～7 d，平均(4.2±2.3)d。术后1例患者出现阴囊血清肿，于B超定位下用注射器穿刺抽液后治愈；无大出血、切口感染、顽固性神经性疼痛、补片排斥等其他并发症发生。术后标本病理学检查均符合睾丸组织，未见明显癌变组织，患者均治愈出院。随访6～30个月，平均(20.5±6.4)个月，无复发病例。

3 讨 论

成人腹股沟疝合并隐睾临床上并不常见，隐睾伴发腹股沟疝在隐睾患者中约占25.6%[3]，隐睾可位于腹腔内、腹股沟管及阴囊上方。其中腹腔型睾丸更少见，仅占8%[4]，但本组病例均为腹腔型隐睾。不论单侧或双侧，由于具有恶变、扭转可能及精神因素的影响[5]，均应考虑积极手术治疗。其中腹腔型睾丸的诊断较为困难，因此询问病史及术前查体非常重要，本组患者的明显特点为无生育史，需详细询问未生育的具体原因及有无先天性发育畸形。术前仔细的体格检查尤为重要，需避免只重视腹股沟区查体而忽视了阴囊、睾丸，本组患者因各级医师的重视，睾丸缺如术前查体时均已及时发现。此外，辅助检查亦十分重要，最基本的手段是CT、B超检查。本组患者术前常规行腹股沟区及阴囊区彩超检查，均提示睾丸缺如，进一步证实术前诊断，提供了睾丸缺如的证据。文献报道，腹腔型睾丸的影像学诊断准确率仅为0～20%，认为在未下降睾丸的定位诊断方面，影像学检查作用有限[6]。本组5例患者术前行CT检查，仅1例提示腹腔内睾丸，与文献报道基本相符。因此，腹腔镜技术成为发现与诊断腹腔内隐睾的重要手段[7-8]。

既往此类患者通常先由泌尿外科医生行开放探查切除隐睾[9]，再行腹股沟疝修补术，手术创伤较大，康复较慢，且很多患者因手术麻醉耐受性差及其他原因需分次分期手术。但近年随着腹腔镜技术的迅速发展，尤其腹腔镜疝修补术的应用与推广[10]，很多基层医院已能熟练开展此类手术。我们在临床实际工作中碰到成年男性腹股沟疝患者同时合并隐睾时，采取何种手术方式对于患者最为适合，是我们面临的实际问题。此类患者理想的手术方式应是尽量通过一次手术根治腹股沟疝及隐睾两种疾病，且不增加患者的手术创伤与疼痛，不延长手术时间及住院时间。腹腔镜手术治疗成人腹股沟疝合并隐睾，其优势在于可行腹腔镜探查，明确隐睾部位[11-12]，腹腔镜手术只需3个0.5～1.0 cm的穿刺孔即可发现位于内环口及腹腔内的隐睾。本组患者在不增加切口的情况下一期完成疝修补与隐睾切除，相较以往传统开放手术及分期手术，既减少了手术创伤，减轻了术后疼痛感，缩短了住院时间，又有效利用了医疗资源。同期手术不增加切口及疼痛，减轻了患者对手术的恐惧感及心理负担。我们体会，在与患者谈话沟通中，让患者在腹腔镜同期手术与传统开放手术中进行选择，患者明显更加倾向于腹腔镜手术，且患者依从性明显提高，更容易接受此类手术。本组8例患者均顺利完成经腹腹膜前腹股沟疝修补术+隐睾切除术，平均住院(4.2±2.3)d，术后疼痛轻微，可早期下地活动，患者均治愈出院，且术后随访无复发，充分显示了此类患者行腹腔镜一期手术的可行性及安全性，尤其双侧腹股沟疝及双侧隐睾患者，其微创、术后康复快的优势更加明显，也符合快速康复外科的基本理念。

需要特别注意的是，术中我们发现，因为隐睾患者的精索不经过腹股沟管及内环口，因此其走行多紧贴腹膜，游离腹膜前间隙时应认真细致，避免撕裂损伤过多的腹膜，造成大面积的腹膜缺损，不利于补片放置后的腹膜缝合关闭。如术中切除隐睾后造成腹膜缺损，需进行修补，避免形成漏洞，造成术后肠管与补片接触，形成肠粘连、梗阻甚至肠瘘。文献报道[2]，行全腹膜外腹腔镜疝修补术+隐睾切除术，在技术成熟的条件下，同样获得了确切疗效。当然，对于位于腹股沟管、腹膜后方的隐睾，必要时仍需结合传统开放手术。

综上所述，腹腔镜手术治疗成人腹股沟疝合并隐睾是安全、可行的，与传统开放手术相比，具有较大优势。目前国内外文献对此报道较少[2]，具有积极的推广意义。当然，对于有严重心肺功能障碍、不能耐受全身麻醉、有下腹部开放手术史、无法耐受气腹的患者，我们仍应慎行腹腔镜手术。因本组病例样本数量较少，且均为腹腔型隐睾，具有一定的局限性，因此其可行性、安全性仍需进行更多的临床研究、总结与归纳，以进一步推动此技术的临床应用。