全麻联合超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术后镇痛的影响

王智渊，沈子珒，王海滨，张 琳，董 榕

(上海交通大学医学院附属瑞金医院北院，上海，201801)

随着快速康复外科理念的发展，患者手术后需要取得更加令人满意的术后疼痛控制并减少住院时间[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是临床上最常见的短期手术，但LC术后的疼痛管理在临床实践中并未得到足够重视，而且急性疼痛已成为LC术后最常见的不良反应、恢复时间延长的主要原因[2]。如何预防并改善LC术后急性疼痛的发生是目前快速康复外科理念下对麻醉技术的新要求。超声引导下的腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞麻醉能有效控制腹腔镜手术后疼痛，包括腹腔镜下疝修补术、腹腔镜下结肠切除术等[3]。本研究旨在探讨全麻联合超声引导TAP阻滞对改善LC术后疼痛、术后恢复的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为前瞻性、随机、对照、双盲研究，纳入了2017年7月至2018年6月在本院接受择期LC的患者，共计80例。纳入标准：(1)18～70周岁；(2)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)因胆囊结石或胆囊息肉计划行全麻下LC。排除标准：(1)体重指数(body mass index，BMI)＞30 kg/m2；(2)术前1个月止痛药物使用史；(3)合并支气管哮喘、冠心病、严重高血压、糖尿病等；(4)急诊手术。通过随机数表，将患者随机分为两组，TAP组与对照组，每组40例。本研究经本院伦理委员会审核通过，并经患者及其家属签署知情同意书，患者对分组情况不知情。

1.2 麻醉方式与TAP阻滞 采用全身麻醉。通过静脉注射咪达唑仑 0.1 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg进行麻醉诱导，5 min后在可视喉镜下进行气管插管。气管插管后行超声引导下双侧TAP阻滞，患者取仰卧位，消毒铺巾，将无菌手术贴膜包裹6～13 MHz高频探头紧贴肋缘下平行放置，沿肋缘向外侧腋中线方向移动，直至获得清晰的TAP图像。使用20G穿刺针，采用平面内技术，由探头内侧进针，超声实时引导下将探头定位于TAP，回抽无气、无血后，TAP组患者注入0.375%罗哌卡因20 mL、对照组患者注入无菌生理盐水20 mL，随后撤针，使用安尔碘纱布清洁针孔位置，并通过超声观察药物的浸润情况。TAP操作麻醉医师对所用麻醉剂或生理盐水情况并不知情。按同法行对侧TAP阻滞。麻醉维持应用七氟烷1.3最低肺泡有效浓度、经静脉泵注瑞芬太尼0.5 μg/kg·min-1、右美托咪定0.3 μg/kg·h-1。术中密切注意患者的血压变化，如收缩压低于80 mmHg或低于基础血压的30%时静脉注射麻黄素10 mg/次，如果收缩压高于基础血压的30%时，静脉泵入硝酸甘油10～20 μg/min降压。术毕停用七氟烷、瑞芬太尼、顺阿曲库铵，并将患者送至麻醉后监测治疗室(postanesthetic care unit，PACU)。

1.3 评估指标 主要评估指标包括：(1)疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，出 PACU 及术后 4 h、24 h 在静息状态、咳嗽状态下进行评估，0＝无痛，10＝难以忍受的剧痛：(2)Ramsay镇静评分量表，到达PACU后5 min、10 min、15 min、30 min进行评估，1＝焦虑、激动，2＝合作、安静，3＝仅响应命令，4＝睡眠，但对轻触觉刺激或简单口头命令有轻快反应；5＝睡着，只能通过强烈的身体刺激唤醒；6＝睡着但不可唤醒。次要评价指标：(1)在喉罩插管即刻、TAP注射即刻、划皮即刻、手术完成即刻、进PACU 10 min、30 min及出PACU时记录患者动脉压(mmHg)、心率(次/分)；(2)术后嗜睡、头痛、头晕、恶心呕吐、颤抖、皮肤瘙痒等不良反应发生情况；(3)术后舒适度与满意度，0＝非常不满意，3＝非常满意。

1.4 术后疼痛处理 如患者术后静息时疼痛VAS评分≥5分，则静脉注射曲马多50 mg；如术后4 h静息时疼痛VAS评分仍≥5分，再次追加曲马多50 mg；维持术后48 h疼痛VAS评分＜5分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料的比较 两组患者年龄、性别、BMI、ASA分级、手术时间、麻醉维持过程中瑞芬太尼剂量、术后气管插管拔管时间等差异均无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

2.2 血流动力学的比较 两组患者在麻醉过程、入PACU后各时间点的动脉压、心率差异均无统计学意义(P＞0.05)。 见表2、表3。

2.3 术后镇静评分的比较 TAP组患者入PACU后5 min、10 min、15 min Ramsay镇静评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；入 PACU后30 min的Ramsay评分两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

2.4 术后疼痛评分的比较 出PACU及术后4 h、术后24 h在静息及咳嗽状态下，TAP组患者疼痛VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

2.5 术后不良反应的比较 两组患者术后嗜睡、头痛、头晕、恶心呕吐、颤抖、皮肤瘙痒等不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

2.6 术后满意度的比较 TAP组患者术后满意度评分[(2.8±0.4)分 vs.(1.9±0.6)分]高于对照组，差异有统计学意义(t＝7.894，P＜0.001)。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别 年龄(岁)性别(n)ASA分级(n)男 女BMI(kg/m2)Ⅰ级 Ⅱ级手术时间(min)瑞芬太尼剂量(μg)术后拔管时间(min)术中升压药(n)术中降压药(n)TAP 组 48.3±10.6 18 22 23.4±2.5 27 13 54.5±10.5 1055±205 12.5±3.8 3 1对照组 49.6±11.5 19 21 23.6±2.1 24 16 54.8±11.3 1060±220 13.4±3.2 2 2 t/χ2值 0.526 0.050 0.387 0.487 0.123 0.105 1.146 0.213 0.346 P值 0.601 0.823 0.700 0.485 0.902 0.917 0.255 0.644 0.556

表2 两组患者各时间点动脉压的比较[(±s)，mmHg]

表2 两组患者各时间点动脉压的比较[(±s)，mmHg]

组别 喉罩插管即刻 TAP注射即刻 划皮即刻 手术完成即刻 入PACU 10 min 入PACU 30 min 出PACU TAP 组 85.4±14.3 88.3±11.5 83.4±12.7 79.4±10.5 81.2±8.7 84.5±9.9 85.4±10.5对照组 86.8±15.6 87.4±10.9 84.2±13.2 78.9±11.5 82.6±9.2 83.8±9.6 85.9±10.0 t值 0.418 1.637 0.276 0.203 0.699 0.321 0.218 P值 0.677 0.106 0.783 0.840 0.486 0.749 0.828

表3 两组患者各时点心率的比较[(±s)，次/min]

表3 两组患者各时点心率的比较[(±s)，次/min]

组别 喉罩插管即刻 TAP注射即刻 划皮即刻 手术完成即刻 入PACU 10 min 入PACU 30 min 出PACU TAP 组 73.4±11.6 78.3±14.3 69.5±9.5 66.3±8.9 68.8±7.5 73.2±10.6 71.5±10.0对照组 74.8±12.1 78.2±14.8 70.2±10.4 65.4±9.6 65.9±8.8 71.8±9.5 72.3±9.4 t值 0.528 0.031 0.314 0.435 1.586 0.622 0.369 P值 0.599 0.976 0.754 0.665 0.117 0.536 0.713

表4 两组患者入PACU后镇静评分的比较(±s)

表4 两组患者入PACU后镇静评分的比较(±s)

组别 5 min 10 min 15 min 30 min TAP 组 2.3±0.6 2.3±0.5 2.2±0.5 2.2±0.3对照组 3.8±0.7 2.9±0.4 2.6±0.5 2.2±0.4 t值 10.290 5.926 3.578 0.379 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.705

表5 两组患者术后疼痛评分的比较(±s)

表5 两组患者术后疼痛评分的比较(±s)

组别 静息时咳嗽时出PACU 术后4 h 术后24 h 出PACU 术后4 h 术后24 h TAP 组 3.8±0.5 2.3±0.4 1.6±0.3 4.6±0.9 2.7±0.5 1.8±0.5对照组 4.5±0.6 3.9±0.5 2.8±0.5 5.2±0.9 4.0±0.7 3.3±0.5 t值 5.668 15.804 13.016 2.981 9.558 13.416 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.004 ＜0.001 ＜0.001

表6 两组患者术后不良反应的比较(n)

3 讨 论

快速康复外科理念旨在通过改善围手术期的医疗护理质量而减轻手术应激及并发症，并加速术后康复[4]。在快速康复外科理念中，术后疼痛管理尤为重要[5]。LC术后急性疼痛主要发生在术后早期，尽管临床中并不常见，但如果一旦发生且术后疼痛控制不良可导致术后并发症的发生，并延长患者的术后康复过程[6]。目前，非甾体类药物、阿片类药物，如舒芬太尼等，已被广泛用于不同类型的手术后镇痛，但存在药物成瘾阿片类药物相关副作用，如便秘、恶心、过度镇静与瘙痒等[7]。因此如何有效预防并控制术后疼痛、减少阿片类药物的使用，对减少术后不良反应、达到理想的术后镇痛效果具有重要的临床意义。

TAP平面分布着T6～L1感觉神经，将局麻药注射到这一平面可达到阻滞感觉神经的效果，并且由于TAP阻滞部位较为局限，不易影响自主神经、呼吸与循环系统，具有较高的安全性，且镇痛效果明显，对前腹壁痛觉传导具有明显的抑制作用，因此TAP阻滞成为近年腹部手术后常用的镇痛措施[8]。由于LC术后疼痛主要与腹壁切口疼痛、手术牵拉反应、CO2气腹引起的高碳酸血症有关，因此TAP阻滞麻醉被认为是LC术后的主要镇痛方式[9]。但以往的研究主要是针对LC术后急性疼痛发生后行TAP阻滞麻醉的镇痛效果方面的研究，对于麻醉诱导后同时进行TAP阻滞麻醉方面的研究较少，因此本研究旨在探讨全麻过程中TAP阻滞麻醉对改善LC术后镇痛的临床疗效。

本研究发现，TAP组患者出PACU及术后4 h、24 h的疼痛VAS评分低于对照组，表明全麻联合TAP阻滞可有效减轻患者术后早期(术后4 h)、晚期(术后24 h)的疼痛，达到理想的镇痛效果。尽管目前已有研究报道，腹腔镜胆道术后的TAP阻滞麻醉能有效缓解术后早期疼痛[10]，但对于全麻联合TAP阻滞对LC术后镇痛作用的报道较少，本研究证实了麻醉诱导后的TAP阻滞麻醉可有效减轻LC术后急性疼痛与慢性疼痛，这可能与TAP阻滞减少了手术应激有关[11]。此外，本研究还发现TAP组患者入PACU后5 min、10 min、15 min的镇静Ramsay评分均低于对照组，提示TAP阻滞麻醉利于促进LC术后的麻醉复苏，而麻醉复苏质量的改善也可能与术后早期疼痛的减轻有关[12]。同时，TAP组患者手术镇痛满意度高于对照组，表明全麻联合TAP阻滞麻醉利于提高患者对手术的主观满意度。

综上所述，本研究结果表明全麻联合TAP阻滞麻醉能有效减轻LC患者术后早期与晚期疼痛，达到良好的镇痛效果，值得临床推广。