鳖甲煎丸联合足三里穴位注射治疗原发性肝癌轻中度癌痛临床疗效＊

李枝锦，吴平财

（海口市中医医院内四科 海口 570216）

原发性肝癌（Primary liver cancer,PLC）是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率居癌症发病率第2位，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位[1]。在原发性肝癌患者中，约75%的患者会经历不同程度的癌性疼痛[2]。癌痛目前已被广泛看作肿瘤患者第5大生命体征，并且作为一种独立的疾病严重影响患者生存质量和威胁患者的生命。目前西医对癌痛的治疗主要治疗方法是在抗肿瘤治疗基础上加药物三阶梯止痛法、生物治疗、神经阻滞等。尽管世界卫生组织确立的三阶梯止痛原则被广泛运用于癌痛治疗，但仍有36%-50%的癌痛患者得不到有效控制，且长期运用止痛药物存在成瘾性、耐药性，以及胃肠道、神经精神系统等不良反应[3]。中医认为“不通则痛”、“不荣则痛”是癌痛的基本病机，可运用中药内服、外用以及针灸、穴位贴敷或注射等方法治疗癌痛。临床试验证明[4-6]，鳖甲煎丸能通过增强机体免疫功能、诱导细胞凋亡，显著抑制肝癌细胞的增殖、黏附及转移侵袭。周杰[7]等运用循证医学方法对穴位注射治疗癌痛研究文献进行Meta分析，结果提示穴位注射减轻癌症患者疼痛效果优于常规药物治疗，并且具有起效时间短、止痛维持时间长的优点。

笔者采用鳖甲煎丸联合足三里穴位注射治疗原发性肝癌轻中度癌痛患者取得了较好的临床疗效。

1 临床资料

1.1 原发性肝癌诊断标准[8]

参照《临床诊疗指南·肿瘤分册》原发性肝癌诊断标准。

1.2 疼痛强度诊断标准[9]

采用《疼痛程度数字评估量表》进行评估。将疼痛程度用0-10个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将其分为：轻度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分），重度疼痛（7-10分）。

1.3 纳入标准

①明确诊断为原发性肝癌；②疼痛直接由肿瘤引起，按目测相似疼痛分级法（VAS）在轻中度疼痛；③肝功能按Child分级法为A级或B级；④18-70周岁成年人，生存期预计超过3个月；⑤患者或家属具备阅读能力，自愿参与本实验并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①正参与其他的治疗性研究；②年龄小于18周岁或大于70周岁；③有精神疾病史或药物滥用史；④出现肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血者；⑤凝血功能严重障碍（凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间分别延长超过4秒、12秒），肝功能按Child分级法为C级；⑥近期接受放疗、介入治疗者；⑦受试者不愿参加试验或不配合治疗者；⑧已知对受试药物过敏者；⑨期间患者合并使用非观察药物，有可能影响疗效评价者。

1.5 一般资料

80例均为我院2013年1月至2015年12月符合上述纳入标准的住院患者，实验期间基础治疗为营养支持治疗，未行手术、放化疗、介入等治疗，将纳入病例按入院顺序采用随机数字表法随机分为对照组、治疗组各40例。治疗组40例，男22例，女18例；年龄32-70岁，平均年龄49.9±5.2岁；病程1.2-3.1年，平均病程2.2±0.7年；轻度癌痛19例，中度癌痛21例。对照组40例，男20例，女20例；年龄30-67岁，平均年龄47.2±4.6岁；病程1.3-3.0年，平均病程1.9±0.8年；轻度癌痛21例，中度癌痛19例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组基线可比性较好。

2 研究方法

2.1 样本量计算方法

公式：

N={Zα/2[（2P均）（1-P均）（Q1-1+Q2-1）]0.5+Zβ[P1Q1-1（1-P1）+P2Q2-1（1-P2）]0.5}2/（P1-P2）2

参数：

（1）Zα/2：α=0.05，Zα/2=1.960 Excel计算：=NORMSINV（1-0.05／2）

（2）Zβ：β =0.10，Zβ =1.282 Excel计 算 ：=NORMSINV（1-0.10）

（3）Q1、Q2：各组样本比例。本例设计Q1=0.5，Q2=0.5

（4）P1、P2：各组的预试验所得率，本例为缓解率：P1=0.70、P2=0.80

（5）P均：两组合并率，或两组平均率。P均=P1Q1+P2Q2=（0.5×0.7+0.5×0.8）＝0.75。

（6）N：两组例样本总例数。代入可得样本总例数N≈80。

2.2 治疗方法

2.2.1 对照组

轻度癌痛患者给予吲哚美辛肠溶片（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020701，25 mg×100片）口服，25 mg/次，3次/d；中度癌痛患者给予盐酸曲马多缓释片（山德士（中国）制药有限公司，国药准字H20030564，100 mg×10片）口服，100 mg/次，2次/d。

2.2.2 治疗组

轻度、中度癌痛患者均给予鳖甲煎丸（国药集团中联药业有限公司，国药准字Z42020772，50 g/瓶）口服，3 g/次，每日3次，并联合穴位注射治疗。穴位注射方法：选取一次性注射器抽取注射复方苦参注射液（山西振东制药股份有限公司，国药准字Z14021231，5 ml×5支）2 ml，取一侧足三里穴，常规消毒局部皮肤，用备好药物的注射器参考毫针进针方法直刺1.0寸，上下提插至得气后，回抽无回血，快速注入药液，同样方法注射另一侧足三里穴，隔日1次。

2组患者均连续治疗4周，4周后进行疗效观察与评定。

2.3 观察指标

2组治疗前后疼痛评分变化，疼痛缓解率比较，治疗前后生存质量评价，治疗前后饮食量与体重变化，治疗前后肝功能、甲胎蛋白定量测定，以及记录不良反应发生情况。

2.4 疗效标准

2.4.1 癌痛缓解疗效评价[10]

依据NRS法,疼痛减轻程度及百分数=(A-B)/AX100%（A=用药前评分；B=用药后评分），可分为：0度：未缓解（疼痛未减轻，＜24%）；1度：轻度缓解（疼痛减轻1/4以上，25%-49%）；2度：中度缓解（疼痛减轻1/2以上，50%-74%）；3度：明显缓解（疼痛减轻3/4以上,75%-99%）；4度：完全缓解（疼痛消失,即100%）。

表1 两组患者治疗前后疼痛评分比较（n=40）

表2 两组患者疼痛缓解程度比较（n=40）

表3 两组患者治疗前后生存质量改善评分比较（n=40）

总有效率=（中度缓解+明显缓解+完全缓解）/入组总例数

2.4.2 生存质量（QualityofLife,QOL）评价[11]

参照简明疼痛调查表（brief pain inventory，BPI）中文版记录有关QOL的项目分数。用日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与他人关系、睡眠、生活兴趣7个指标进行评价，每个指标分为0-10分，0分指无影响，10分指完全影响。

2.4.3 饮食量变化评价[12]

增加：每天进食量增加≥100 g；无变化：每天进食量变化＜100 g；减少：每天进食量减少≥100 g。

2.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计学处理。计数资料比较采用x2检验，正态分布、方差齐性的两组计量资料用t检验，方差不齐的用t’检验，偏态分布的资料用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组治疗前后疼痛评分变化比较

治疗后，两组患者的疼痛评分均降低，同组治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后治疗组患者的疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）（表1）。

3.2 两组疼痛缓解率比较

治疗组疼痛缓解率为75%，对照组疼痛缓解率为62.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3.3 两组治疗前后生存质量评分改善对比

治疗后两组患者的QOL评分均较治疗前降低，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，治疗组在日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与他人关系、睡眠、生活兴趣方面，因疼痛导致的影响均小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

3.4 两组食量变化及体重变化比较

治疗后，治疗组食量增加者高于对照组，食量减少者小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，治疗组患者体重变化小于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

3.5 两组治疗前后肝功能、甲胎蛋白变化比较

治疗后，治疗组患者肝功能、甲胎蛋白改善均优于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

3.6 不良反应

治疗组发生2例恶心、1例呕吐、4例便秘、2例头晕、3例嗜睡，不良反应发生率为30%；对照组发生4例恶心、3例呕吐、7例便秘、4例头晕、8例嗜睡，不良反应发生率为65%。治疗组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）（表6）。

4 讨论

中医无原发性肝癌病名，根据其临床特点可归为“肝积”“积聚”“癥瘕”“臌胀”等病证范畴。其发病因素与六淫侵袭、饮食不节、情志郁结、脏腑失调、正气虚弱有关。发病机制为各种外感内伤等致病因素乘虚而入，六淫邪毒客侵，阻滞气血，饮食失允损伤脾胃，聚湿生痰，七情不畅，肝失疏泄，横克脾土，痰湿内生，脏腑功能失调，正气虚弱不能祛邪外出，血脉瘀阻，经络阻塞[13]。

表4 两组患者治疗前后饮食量、体重变化比较

表5 两组患者治疗前后肝功能、甲胎蛋白结果比较

癌痛就其性质而言，不外虚实两大类，实痛者由于机体受毒邪的侵袭，导致“血瘀痰结、邪毒壅塞”积聚于脏腑经络而“不通则痛”；虚痛者由于久病体虚、脏腑受损、气血不足、经络失养而致“不荣则痛”，临床中往往表现为本虚标实、虚实错杂[14]。

鳖甲煎丸出自东汉医家张仲景《金匮要略·疟病脉证并治第四》，是治疗癥瘕、疟母之主方，癥瘕、疟母的产生是由于疟病日久，素体虚弱或失治、误治而成，其病机在于日久疟邪假血依痰而成痞块，其组方之意在于破瘀化痰、扶正消癥[15]。鳖甲煎丸既针对肝癌气、血、痰、毒胶结之病机，又针对癌痛虚实错杂之病机，具有抗肿瘤、止癌痛之功效。现代药理学研究证实[16-18]，鳖甲煎丸可显著降低肝癌组织血管内皮生长因子的表达，抑制新生微血管的生成，从而阻断肝癌细胞周期进展以及抑制细胞增殖，抑制肝癌细胞的黏附及转移侵袭。

清·吴师机在《理论骈文》中指出“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变化。”穴位注射疗法是中医针灸的一个分支，是根据经络理论和药物治疗原理发展起来的一种治疗方法，该疗法充分发挥穴位和药物对疾病的综合作用，从而快速达到治疗目的[19]。穴位注射可通过促进癌痛患者体内B-EP的合成与分泌，与吗啡竞争结合吗啡受体，达到治疗癌痛和改善癌痛患者淋巴细胞免疫功能低下的目的[20]。足三里穴出自《灵枢·本输》，为足阳明胃经合穴，足阳明经为多气多血之经，足三里穴位注射疗法可达到“合治内腑”、活血化癖、行气止痛、软坚散结的功能。复方苦参注射液具有明显的镇痛、止血作用，且能抑制肝肿瘤细胞增殖，促进癌细胞凋亡[21-23]。足三里穴位注射复方苦参注射液具有较好的止痛、抗肿瘤效果。

表6 两组患者不良反应发生情况比较

本临床研究显示，治疗后，鳖甲煎丸联合足三里穴位注射治疗组能显著降低患者的疼痛评分，疼痛缓解率为85%；在日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与他人关系、睡眠、生活兴趣、饮食量、体重变化方面，因疼痛导致的影响均获得明显改善；可改善患者肝功能、甲胎蛋白；不良反应发生率低于西药组。

疼痛是原发性肝癌患者最常见的症状，其原因与肿瘤生长、压迫、浸润等相关，西医治疗常常因癌痛患者存在害怕恐惧成瘾等心理，以及止痛药物引起的恶心、呕吐、便秘、嗜睡等副作用，而使疼痛不能有效控制，中医药治疗癌痛具有减毒增效、无成瘾性、方法多样等优势，是癌性疼痛综合治疗中的有效方法，是临床研究的热点。

笔者认为鳖甲煎丸联合足三里穴位注射能有效控制原发性肝癌患者轻中度癌痛，明显改善患者的生存质量、食量，减少患者体重下降，且不良反应少，疗效确切，可以在临床上推广应用。