激光痔疮消融术联合围扎悬吊法治疗Ⅱ～Ⅳ期内痔的临床效果

韩 宁, 周海华, 王小冬, 李迎春

(江苏省泰州市人民医院, 江苏 泰州, 225300)

在中国，肛肠疾病发病率很高，其中痔是发病率最高的肛肠病，约为46.3%[1]。传统手术治疗痔病疗效确切，但对肛门直肠组织损伤较大，术后易发生疼痛、水肿、尿潴留等。作者采用激光痔疮消融术(LHP)联合围扎悬吊法治疗Ⅱ～Ⅳ期内痔，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2019年3月本院肛肠外科确诊并接受治疗的64例Ⅱ～Ⅳ期内痔病患者，随机分为治疗组与对照组，每组32例。2组患者性别、年龄、痔分期等基线资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。见表1。纳入标准: ① 诊断标准参照2006年由中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会和中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会讨论制定的《痔临床诊治指南(2006版)》, Ⅱ～Ⅳ期内痔均可纳入; ② 有手术指征，既往无痔手术史; ③ 患者自愿参加并签署知情同意书。排除标准: ① 合并肛裂、肛周脓肿、肛瘘及炎症性肠病患者; ② 有严重心、肝、肾等器质性变化或合并其他恶性肿瘤患者; ③ 合并凝血功能障碍或正在服用抗凝药物患者; ④ 哺乳期、妊娠期妇女。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 手术方法

2组均术前清洁肠道，局部备皮，腰麻成功后取侧卧位。0.5%碘伏常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单, 1∶1 000洗必泰棉球消毒肛管及直肠下端黏膜。

治疗组采用的LHP技术平台包括激光主机、Radial消融刀头和直肠镜，具体操作为: ① 术前准备完成后，直肠镜均匀涂抹石蜡油后缓慢插入肛管。② 在痔核的黏膜表面用手术刀或电刀烧灼刺穿一个小口，消融刀头从此处插入。③ 根据指引光将Radial消融刀头尖端插入到痔疮的中心部位，在痔疮底部释放第1次脉冲。后移5 mm, 再次发射激光，以此类推，直到刀头撤出痔疮。有泡泡样的声音表示刀头周围的血液沸腾(治疗直径约4 mm)。④ 同一个开口可以重复使用，治疗周围的痔疮。在另外一边开口，重复以上的步骤。⑤ 血管钳提起痔体，并用3-0可吸收线平行肛管于痔体顶端做黏膜下“8”字缝合，根据痔体大小做包围式缝针并终止于齿状线上4～5 mm处，间距根据痔体大小而定，将脱垂的痔体和松弛的黏膜悬吊至正常部位，并用相同方法处理其他痔体。⑥ 术后创口止血、消毒包扎处理。

LHP的操作要点: ① Radial消融刀头360 °释放脉冲，其治疗直径为4 mm, 术中应注意刀头位于痔核中央，避免损伤正常组织; ② 若术中操作不慎导致出血，可示指置于肛管压迫黏膜，刀头缓慢释放脉冲，以达到止血目的; ③ 必要时可在术中释放脉冲后冰块冰敷操作处，避免热效应累积，减轻对黏膜的热损伤; ④ 术前应选择适当波长、能量及工作模式。

围扎悬吊法的操作要点: ① 缝扎位置在齿线上约4 cm, 此处可直接缝扎痔上动脉，避免血肿发生; ② 在齿线上5 mm处出针，若出针点过高则减积效果不满意，若出针点低于齿线则加剧患者术后疼痛不适感; ③ 缝扎间距应以缩小痔体为目的，一般0.3～0.5 cm为宜，具体应根据痔核大小而定; ④ 缝扎深度应控制在黏膜下层及肌层，此深度安全有效。

对照组采用传统结扎术。根据自然分界线分别处理各痔核，用组织钳提起痔核，以7号线缝扎痔体根部，剪除大部份痔体，各结扎部位之间保留充分皮桥，术中充分止血。术后创口止血、消毒包扎处理。

1.3 观察指标

① 疗效判断标准参照国家中医药管理局1994 年发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]痔病疗效判定标准。痊愈: 症状、体征全部消失; 显效: 症状、体征消失率≥70%; 有效: 症状、体征消失率≥50%～<70%; 无效: 症状、体征消失率<50%。治疗总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。② 创面愈合时间: 从手术日至创面完全上皮化的时间。③ 疼痛: 比较2组患者术后12、24、48 h的疼痛程度，采用视觉模拟评估法(VAS)。④ 术后并发症发生情况: 包括出血、肛缘水肿、首次排便困难、首次排尿困难等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包进行数据处理; 计量资料用均数±标准差描述，先行正态性检验，若符合则用t检验，不符合则采用秩和检验; 计数资料采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组总有效率为100.00%(32/32), 对照组为96.87%(31/32), 差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组创面愈合时间(17.09±3.52) d, 对照组为(19.43±4.03) d, 差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后12、24、48 h的VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。治疗组术后有1例患者发生并发症，为合并水肿和首次排便困难; 对照组术后有15例并发症患者，其中有5例患者合并2种症状, 2例合并3种症状。2组术后出血、水肿、尿潴留、便秘比较有显著差异(P<0.05)。见表3。

表2 2组术后VAS评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组手术并发症比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

痔是由于支持组织松弛而导致肛垫下移，因下移而出现的团块[3], 其主要成分是黏膜上皮、血管及纤维肌性组织，最主要的临床症状为出血和脱垂。痔静脉丛的扩张及纤维肌性组织的支持减弱是导致痔症状的主要原因。目前肛肠学者[4]普遍认为，仅针对扩张的痔静脉丛及薄弱的纤维肌性组织进行治疗，使脱垂的病理性肛垫恢复正常大小及解剖位置，即可解决痔的相关症状，而非盲目切除肛垫，对肛门造成不必要的损伤。

LHP是基于中医“枯痔”治疗机制，是传统枯痔疗法的延伸和升级，符合微创外科理念。传统枯痔疗法是应用腐蚀、收敛药物直接作用于痔核，使其逐渐坏死、干枯、脱落而愈合的一种治疗方法。由于腐蚀药物安全剂量不明，且无法精确控制腐蚀范围及深度，安全性欠佳[5]。LHP是利用激光的光热效应封闭痔内血管，使其坏死、挛缩，组织纤维化重建，从而达到治愈痔病的目的。

LHP优势为: ① 激光手术刀迅速快捷，可以持续地对病灶进行汽化，也可点射、脉冲汽化，切割深浅易于控制，病灶去除彻底。② 激光的热效应引起血管内皮损伤、蛋白变性、皱缩和血管周围水肿，可闭合血管，术中无出血或出血少，视野暴露清晰，使操作更加精细，大大简化了手术过程，缩短了手术时间。③ 激光手术部位的神经末梢也同时发生热凝固，神经介质的释放受到抑制，术后疼痛轻微。局部淋巴组织的凝固使得创面无水肿或水肿轻。④ 激光刀头的高温可杀死任何细菌和病毒，术中不污染创面，无需备皮和复杂的术前准备。激光术后，创面微碳化、凝固，形成炎性细胞浸润层，具有屏障作用，能阻止细菌的入侵，术后不易发生感染。⑤ 激光汽化切割病灶时，由于热的传导作用，深部组织温度升高，毛细血管扩张，血流加速，酶的催化作用和代谢作用加强，局部的血液供应和组织营养改善，术后瘢痕轻微，肛管弹性好。但是，激光性能受温度影响大，光束的发散角较大，在方向性方面较差[6]。因此, LHP对脱垂症状较严重的痔核复位效果不理想。在临床实践中，作者发现LHP联合围扎悬吊法可弥补此不足。

围扎悬吊法由王业皇教授尝试应用，其作用机制是“减积”“断流”“纤维化”“复位”，具体如下[7-8]: ① 缩小痔体: 结扎动脉血管后，阻断血运。由于没有损及静脉回流，所以流入/流出比将会同时降低，痔体积将会缩小。② 阻断血供: 缝扎可阻断痔核血运，使痔核坏死。③ 无菌性炎症: 埋线的异物刺激作用可造成局部无菌性炎症，使下移、断裂联合的肛垫产生粘连、固定。④ 复位作用: 向上的打结使组织上提，起局部悬吊的效应，配合血运减少所致痔核的萎缩以及埋线的无菌性炎症所致的肛垫粘连固定等作用，有利于下移肛垫的提升及恢复生理功能[9]。

目前，利用激光治疗痔病的微创法的报道在国内可见，但治疗方法单一，适应证窄，临床疗效不够满意[10]。对脱出症状明显的患者，作者在应用LHP的基础上联合围扎悬吊法，共同作用下使痔核血管闭合、萎缩坏死、纤维固化，并利用围扎悬吊法使脱垂下移的肛垫和组织在提拉牵引力作用下恢复至正常位置，临床疗效更满意，适应证扩大至Ⅱ～Ⅳ期内痔[11]。此技术有效保证肛管皮肤、齿线区、直肠黏膜、肛垫等解剖结构完整，最大限度地维护肛门精细功能，使手术更符合生理结构特点。