三边测量法在脑出血穿刺引流术中的应用

刘小印, 王传宝, 张 超, 李惊涛, 郭 强, 刘 宁

(1. 陕西省汉中市中心医院, 陕西 汉中, 723099; 2. 陕西省宁强县天津医院, 陕西 汉中, 724499)

脑出血是中老年人群发病率及致残率较高的危急重症。基底节部位是脑出血发病率最高的部位，其病情进展迅速，危险性极高，若不及时处理，会导致脑组织的缺血缺氧性坏死，且会加重机体神经功能损伤，甚至诱发死亡[1-2]。目前，对该类患者的临床治疗方法较多，但关于不同治疗方式的优缺点尚存在诸多争议。传统的开颅手术多用于合并脑疝的脑出血者[3], 而对于脑出血量相对较小的患者，临床多选择微创穿刺引流术联合诸如重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓剂的治疗方法[4-5], 但后者需要对脑内血肿位置进行高准确性定位，从而更加精确地确定穿刺点。本研究采用回顾性分析法对三边测量法和简易定位法在脑出血穿刺引流术治疗中的应用效果进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年5月—2018年5月收治的符合标准的57例基底节区脑出血患者的临床资料，其中男38例，女19例，血肿量25～65 mL, 平均38 mL。纳入标准: ① 高血压性基底节区脑出血且接受血肿穿刺引流术治疗; ② 无脑疝形成; ③ 凝血功能正常; ④ 家属知情同意。排除标准: ① 合并糖尿病、肝肾功能明显异常等全身系统性疾病以至于影响感染、再出血等指标; ② 年龄>72岁或<40岁; ③ 进展性脑出血。按定位方法的不同将入选患者分为实验组(三边测量法)30例与对照组(简易定位法)27例。实验组中，男20例，女10例; 年龄40～71岁，平均(60.50±4.30)岁; 血肿量26～71 mL, 平均(45.70±6.30) mL; 合并糖尿病17例，合并冠心病5例。对照组中，男18例，女9例; 年龄43～72岁，平均(60.40±4.60)岁; 血肿量30～70 mL, 平均(45.90±6.20) mL; 合并糖尿病19例，合并冠心病6例。2组患者在性别、年龄、出血量、病情严重性方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 穿刺定位方法

1.2.1 三边测量定位法: 如图1所示，根据头颅CT片画出扫描基线，选取血肿最大层面中后1/3为穿刺靶点(O)。计算出该层面至基线层面的距离及体表投影作为穿刺平面。固定选用中线旁开1.5～2.0 cm的穿刺点(A), 做出该点至穿刺点的连线(OA线)及穿刺靶点垂直于矢状线交点(B)的连线(OB线)，最后做眉弓中点(C)至B点的连线(CB线)。测量出OA、OB、CB三边的距离，画出轴向穿刺针道的体表投影。术后CT复查如图2。

图1 三边测量定位法

图2 术后CT复查表现

1.2.2 简易定位法: 简易定位组患者根据术前头部CT影像为定位依据，同样选取血肿最大层面中后1/3处为穿刺靶点，一般以眦耳线为基线，选取血肿长轴距离置管靶点最近的额部或颞部投射点作为穿刺点，结合经验在预设穿刺点粘贴1枚或多枚marker。患者佩戴marker再次进行标准头部CT检查，必要时可调整marker位置多次扫描。于计算机上进行阅片分析，确认穿刺点并进行标记，测量置管靶点距穿刺点处颅骨距离。

1.3 术后处理

2组患者术后均进入神经外科重症监护室，次日复查头颅CT排除再出血后，经引流管注入5万U尿激酶+10 mL生理盐水溶解残余血肿。引流管夹闭2 h后再度放开引流, 2次/d。

1.4 评价指标

观察并比较2组患者穿刺准确率(即引流管末端位于穿刺靶点1 cm以内者所占比例)、72 h内血肿清除率及术后6个月格拉斯哥预后量表(GOS)评分。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 穿刺准确率

实验组的穿刺准确率为96.70%(29/30), 高于对照组的穿刺准确率74.10%(20/27), 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后72 h内血肿清除率及术后6月GOS评分比较

实验组术后72 h血肿清除率及术后6个月GOS评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组术后72 h内血肿清除率及术后6个月GOS评分比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

脑出血是神经外科的常见病、多发病，预后差，致残率高。随着中国老龄化进程的发展以及人们生活方式的改变，脑出血的发病率也逐步升高[6]。据研究[7-8]报道，脑出血后1个月的病死率为40%, 幸存者中有12%～39%不会遗留残疾。研究[9]显示，约77%的脑出血患者存在脑白质损伤。患者脑白质损伤后可发生运动、感觉和认知损害[10]。传统的开颅手术方式对白质纤维束及血肿周围的正常脑组织创伤大，造成患者恢复慢，短时间内甚至意识障碍加重[11]。在许多研究中并没有发现开颅手术对于中等量脑出血的优势。穿刺引流术联合尿激酶的治疗方案已得到广大学者的认可[12], 并越来越多地被运用于临床。该手术方式损伤小，恢复快，经济实用，且由于其对白质纤维束及脑动静脉血管几乎无损伤，故不会医源性引起脑水肿及进一步影响意识情况而加重病情，从而改善了患者的早期恢复情况[13-14]。中国一项RCT多中心研究[15]发现，微创术联合尿激酶显著降低了术后再出血风险(8.8% vs. 21.4%)和90 d时的病死率，并显著改善了患者90 d时的日常活动能力。还有研究[16]表明，微创手术结合溶栓药清除血肿能显著减轻脑水肿。

精准的定位是手术成功的关键。以往的定位方式经常由于穿刺位置不合适而造成临床效果的下降，甚至因穿刺点位于血肿周边脑组织内导致再出血的发生，造成统计学指标的下降，低估了微创穿刺置管引流术的作用。目前已有的定位方式包括神经导航、CT引导、3D-Slicer软件[17]、Maker等外置物辅助，但这些方式多程序复杂，需要多次搬动患者及CT扫描，在一定程度上增加了手术准备时间及反复搬动后给患者带来的一系列风险，且在基层医院很难开展[18]。研究临床数据发现，定位的穿刺层面大多计算准确，但进针与中轴的角度却变异大，既往穿刺位置不佳多因此发生，故针对该问题制定三边测量法并应用于临床。三边测量法可准确绘制出进针路径的轴向体表投影，不用再比划角度，结合轴向体表投影及进针层面，可准确到达穿刺靶点，避免了多次调整引流管造成的二次损伤，也避免了由于穿刺针临近正常脑组织而在穿刺中及术后尿激酶注射过程中造成的医源性出血，改善了患者预后，加快了康复进程。

综上所述，三边测量法有助于血肿穿刺引流术的定位，提高了血肿清除率，缩短了置管时间，降低了再出血的发生率，从而改善了脑出血患者的术后康复效果，且其定位快速简便，不增加患者负担及手术准备时间。