丝线结扎法在腹腔镜胆囊切除术胆囊管处理中的临床应用研究

王战会，刘少朋，许 凯，郑秋霞，杜新娜

胆囊结石和胆囊息肉均是肝胆外科常见的疾病，近年来发病率逐渐提高。Cuschieri于1986年首次将腹腔镜应用于动物实验中，至1989年，Philipe Mouret成功实施了首例人体腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)[1]，经过近30 a的不断实践，LC术已成为外科治疗胆囊良性疾病的“金标准”[2]。目前在LC术中离断胆囊管的常规方法是利用Hem-O-Lok夹实施阶梯法夹闭胆囊管[3]，操作便捷，但其为生物合成材料，价格昂贵，无疑增加了患者经济负担[4]，再者，对于胆囊管较粗的患者，普通Hem-O-Lok夹无法完全夹闭胆囊管，某种程度上增加了胆瘘的风险[5-6]。基于此，我科选取2017年6月至2018年6月行LC术的120例患者，分别采用丝线结扎法和钛夹法两种方法处理胆囊管，比较两者异同，以期为临床治疗提供一定参考。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料将2017年6月至2018年6月在我科住院行LC术的120例患者随机等分为两组，两组患者术前均未合并明显基础疾病。丝线结扎组中男性33例，女性17例；Hem-O-Lok夹组中男性30例，女性30例，两组患者在性别方面无统计学差异(P<0.05)。在疾病种类方面，丝线结扎组中胆囊结石35例，胆囊息肉25例；Hem-O-Lok夹组中胆囊结石37例，胆囊息肉23例。见表1。

表1 两组患者一般情况

1.2 方法两组患者常规行术前准备，均按三孔法行LC术，术中仔细分离胆囊三角(Calot三角)，裸化胆囊管，显露清楚后，在胆囊管松弛状态下，其中丝线结扎组予以7#丝线双重结扎胆囊管近端，另一根7#丝线靠近胆囊颈部结扎胆囊管远端；同理，Hem-O-Lok夹组予以两枚Hem-O-Lok靠近胆囊管近端阶梯状夹闭胆囊管，胆囊管远端予以一枚钛夹夹闭。其中，对于胆囊管直径大于1 cm者均予以丝线结扎法处理，确认丝线结扎或Hem-O-Lok夹闭牢靠后用剪刀离断胆囊管，切除胆囊，见图1。

1.3 术后处理措施术后两组患者均予以吸氧、补液、抑酸护胃等对症治疗，均常规放置引流管。两组均常规预防性使用头孢西丁抗感染治疗。术后定期抽血复查血常规、肝功能及凝血4项指标，并密切观察患者腹腔引流管引流液颜色及量的变化，并根据病情于术后2～3 d内拔除。

A：丝线结扎；B：Hem-O-Lok夹闭。图1 术中胆囊管结扎情况

1.4 观察指标记录患者平均手术时间；观察患者术后生命体征变化，术后有无胆瘘、出血、腹腔感染等并发症；比较两组患者平均住院费用、术中出血、术后引流管拔除时间、胃排空延迟发生情况等。

1.5 统计学处理使用SPSS 20.0统计学软件并采用单因素方差分析对所得数据进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后一般情况两组患者均顺利实施手术，术后生命体征平稳，恢复顺利，术中及术后均未发生胆管损伤、胆瘘情况，术后无腹腔感染并发症发生。此外，丝线结扎组无论是正常胆囊管，或者是增粗的胆囊管，术后均无线结松动或脱落情况发生，Hem-O-Lok夹组也未发生夹子脱落情况。但对于胆囊管增粗的8例患者，术中行Hem-O-Lok夹夹闭胆囊管均操作困难，亦有3例多次尝试操作失败，而最终予以丝线结扎，另4例先予以7#丝线结扎后再予以Hem-O-Lok夹夹闭。

2.2 手术时间变化情况丝线结扎组患者手术时间(58.2±11.7) min，Hem-O-Lok夹组患者手术时间(53.4±8.5) min，两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 平均住院费用变化情况丝线结扎组患者平均住院费用为(0.9±0.6)万元，Hem-O-Lok夹组患者平均住院费用(1.2±0.3)万元，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。分析显示，因术中未使用Hem-O-Lok夹，术中治疗费用低，因此最终患者平均住院费用显著降低，而两组患者术前、术后费用未见明显差异(P>0.05)，见图2。

2.4 两组、术中术后出血、胃排空延迟发生情况丝线结扎组患者与Hem-O-Lok夹组患者在术中出血量、术后引流管拔除时间对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组均未发生术后胃排空延迟，见表1。

图2 两组患者平均住院费用对比情况

临床指标丝线结扎组Hem-O-Lok夹组tP术中出血/mL20.72±10.8420.19±9.960.1270.404引流管拔除时间/d2.11±0.122.09±0.170.6720.770

3 讨论

LC术是目前外科治疗常见胆囊良性疾病如胆囊结石或胆囊息肉的常规方法。随着科学技术及医疗器械的不断发展，目前已在原有基础上逐步演变出单孔腹腔镜等先进技术，更加符合微创化的原则[7-8]。但无论是传统三孔腹腔镜还是目前流行的单孔腹腔镜，在LC术中，胆囊管的离断都是十分重要的一步。Calot三角解剖结构复杂，常有胆囊动脉穿过，甚至常有胆管或血管变异分支“暗藏其中”，而胆囊管又构成了Calot三角的一部分，加之胆囊结石患者长期慢性炎症刺激，周围组织增生、黏连，因此术中所见胆囊管往往结构不清，周围黏连致密，较大程度上增加了手术难度[9]。

传统的胆囊管离断方法是使用两枚Hem-O-Lok夹夹闭胆囊管近端，1枚钛夹夹闭胆囊管远端后于中间间断。此方法操作简单便捷，但Hem-O-Lok夹价格较高，且1台LC术中平均使用2～3个Hem-O-Lok夹，这明显增加了患者住院费用。此外，对于因炎症刺激胆囊管壁增粗增厚的患者，普通的Hem-O-Lok夹因间距小，多数不能够完全夹闭胆囊管，这就增加了术后Hem-O-Lok夹脱落而发生胆瘘的风险[10-11]。我科近年尝试使用7#丝线代替Hem-O-Lok夹行胆囊管夹闭，并研究探讨两种方法的区别，以期更好地服务于临床。

本研究中丝线结扎组与Hem-O-Lok夹组均能够顺利实施手术，术中及术后均未发生胆瘘、出血、腹腔感染等手术相关性并发症。丝线结扎组60例患者无1例发生术后丝线脱落情况，相较于传统的Hem-O-Lok夹处理胆囊管方法，丝线结扎并未增加患者术后因线结脱落而致出血或胆瘘的风险，这与陈占斌等[12]的研究结果一致，说明丝线结扎处理胆囊管较Hem-O-Lok夹是同等安全的。此外，本研究中有8例患者因炎症长期刺激导致胆囊管明显增粗，直径均大于1 cm，其中有3例患者更是多次尝试失败后予以丝线结扎处理，另4例患者先予以Hem-O-Lok夹夹闭后再予以7#丝线结扎，以确保无结扎夹脱落风险。与此同时，采用丝线结扎胆囊管并不会显著延长手术时间。当然，这需要以术者较高的腹腔镜下腔内打结技术作为前提支撑。在平均住院费用对比中发现，丝线结扎组的平均住院费用显著低于Hem-O-Lok夹组，且差异主要在术中治疗费用方面，说明丝线结扎可有效避免使用价格昂贵的Hem-O-Lok夹，能够在一定程度上缩减病人的住院费用，尤其适用于广大的基层医院开展。

多数胆囊结石患者往往合并慢性胆囊炎，机体炎症的长期刺激一定程度上导致了胆囊管的增粗增厚，部分胆囊管直径达1.0 cm以上，且组织水肿明显，对于此种情况，传统的Hem-O-Lok夹便不再适用。有研究认为，对于此类患者采用胆囊管结扎法可有效避免使用Hem-O-Lok夹可能带来的夹闭不全、移位或组织切割等风险[13～14]。本研究中，对于8例胆囊管直径达1.0 cm以上的患者，术后均未发生胆瘘，这说明对于因炎症刺激或胆总管下端结石阻塞导致胆囊管明显增粗的患者，7#丝线能够完全结扎增粗的胆囊管，且不易滑脱，提高了手术的安全性，且有效节省了手术治疗费用。

总之，丝线结扎法在LC术中胆囊管的离断处理中是安全可行的，不仅能够有效降低患者的住院费用，且对于以往因胆囊管增粗而不易行Hem-O-Lok夹的患者又提供了一种新的方法，但需要术者具有较高的镜下打结技术，才能够最大程度确保手术安全，进而最终让患者受益。