认知训练对缺血性脑卒中后认知障碍预后的研究

郭世燕，石伟伟，刘 方

脑血管病是导致老年人身体残疾和认知障碍的重要原因[1]。脑血管性疾病包括缺血性和出血性两种，缺血性卒中是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%[2]。已有研究表明，25%～30%的缺血性卒中幸存者会发生即刻或延迟的血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)或血管性痴呆(vascular dementia,VaD)[3]。脑卒中造成的认知障碍会影响患者的生活能力恢复以及预后[4]，此外，认知障碍的存在会增加患者疾病复发以及死亡风险，降低患者的生活质量[5]。规范的康复训练可重建脑细胞的代偿功能，有效促进病灶组织重组，激发大脑功能。因此，本研究探讨认知训练对脑卒中后认知障碍患者病情改善的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月至2018年12月郑州大学第五附属医院接诊的134例缺血性脑卒中后认知功能障碍患者进行研究。纳入标准：①符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014的诊断标准[2]；②既往无卒中病史、无认知障碍病史；③存在记忆、注意、思维、执行及言语等认知方面障碍；④无其他严重内科疾病，可配合研究，签署知情同意书。排除标准：继发性脑损伤患者，如脑梗死复发或颅内出血、脑积水、失语症、半瘫或视野缺损。利用随机数字生成器随机分为两组，每组67例。其中对照组男39例，女28例；年龄41～65(51.73±9.39)岁，病程(2.51±1.24) d；左半球40例，右半球27例。对照组男41例，女26例；年龄39～62(50.79±10.89)岁，病程(2.83±1.21) d；左半球34例，右半球33例。本研究经郑州大学第五附属医院伦理委员会审批并通过。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法本研究由6名专业护理人员组成，所有人员都进行康复护理相关培训，内容包括神经内科常见病的相关知识和治疗护理、健康教育、生活能力训练，心理护理等方面。选择其中3名护理人员进行认知功能训练培训。对照组接受3名护理人员的神经内科专科护理，同时给予抗血小板聚集、抗动脉硬化、改善循环、营养脑细胞等对症支持治疗。专科护理包括：①健康教育：定期对患者及家属进行入院健康教育、脑卒中的基础知识普及、康复训练知识教育、并发症预防等方面的培训。②生活能力训练：根据患者当前病情及认知水平，制定个体化康复训练计划。训练内容主要参考日常生活活动(activity of daily living，ADL)能力训练量表进行[6]。③心理护理方面：与患者保持良好的沟通，询问并掌握患者住院期间的主要心理问题，让患者鼓起勇气，正视疾病，为回归社会生活打下良好的基础。每日1次，每次30 min，每周6次。观察组在进行常规康复护理基础上，由另外3名接受过认知功能训练培训的护理人员对患者进行认知功能训练，采取一对一训练模式，训练内容包括：空间定向、知觉功能、思维功能、注意力、定向力等方面。认知功能训练每日45 min，每周5次，共持续训练4周。训练难度由易到难。

表1 两组一般资料比较(n=67)

1.3 观察指标与评价标准①美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)，内容包括意识水平、凝视、视野11个维度进行评价，评分所得分值越高则表明患者神经功能受损越严重。该量表重测信度和评定者间信度均较佳，内部一致性好,具有结构效度、预测效度[7]。②简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)，主要对定向力、记忆力、注意力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力等7个维度进行评估，评价患者是否存在认知功能障碍。MMSE量表在脑卒中患者中具有良好的信度和效度,可作为临床快速评定患者认知功能的测量工具[8]。③蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)用来对认知功能障碍进行快速筛查的评定工具。MoCA量表评分对患者视空间与执行功能、命名、记忆、语言等11个维度进行评分，评估患者目前是否存在认知功能障碍，MoCA具有较好的信效度和可行性[9]。④日常生活能力Barthel指数是对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便等10个维度进行评定，评定患者生活自理能力及需要他人照顾程度，使用方便，易于掌握[10]。

2 结果

2.1 治疗前后NIHSS量表评分情况治疗前对照组NIHSS评分为(14.78±2.71)分，观察组NIHSS评分为(14.48±2.16)分；治疗后对照组NIHSS评分为(7.58±1.69)分，观察者NIHSS评分为(5.41±1.44)分。两组NIHSS评分较基线水平均降低，且观察组得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 治疗前后MMSE量表评分情况治疗前对照组MMSE评分为(19.14±1.95)分，观察组MMSE评分为(19.63±2.58)分；治疗后对照组MMSE评分为(23.19±2.59)分，观察组MMSE评分为(25.64±4.22)分。两组MMSE评分较基线水平均提高，且观察组得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 治疗前后MoCA量表评分情况治疗前对照组MoCA评分为(15.37±3.06)分，观察组MoCA评分为(15.52±2.33)分；治疗后对照组MoCA评分为(18.79±3.23)分，观察者MoCA评分为(21.34±2.79)分。两组MoCA评分较基线水平均提高，且观察组得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 治疗前后Barthel指数情况治疗前对照组Barthel指数为(36.01±3.74)分，观察组Barthel指数为(36.50±2.92)分；治疗后对照组Barthel指数为(71.31±4.98)分，观察组Barthel指数为(75.23±4.45)分。两组Barthel指数较基线水平均提高，且观察组得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑卒中是全球第二大死亡原因，也是导致残疾的主要原因[11]。脑卒中常引起认知功能损害，从轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI)到血管性痴呆不等。据报道，根据不同的诊断标准，不同国籍和种族的患者脑卒中后认知障碍的患病率为20%～80%[12]。大约23%～30%的卒中患者会在脑卒中后4 a内发生MCI或血管性痴呆[13]。通常用于治疗阿尔茨海默病的药物，如胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、加兰他敏和利凡斯的明，以及非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂美金刚，均对患者脑卒中后认知障碍的大脑神经恢复具有一定的益处[14]。认知训练对神经功能缺损患者的功能改善发挥着越来越重要的作用。

认知训练的科学基础在于Jeannerod的模拟理论，已被多项研究证实具有明显的改善大脑功能的临床效果[15-16]。认知训练与运动训练可能具有相同的改善大脑功能作用[17]。本研究对脑卒中后认知障碍的患者实施认知功能训练，结果表明观察组NIHSS评分低于对照组，MoCA量表评分、MMSE量表评分、Barthel指数均优于对照组，提示认知训练结合康复护理可有效改善患者的神经功能、认知功能与生活质量。

NIHSS评分用来评估脑卒中患者的神经功能缺损情况，研究表明NIHSS评分与DWI上相应功能部位存在较大的梗死病灶相关，提示具有较好的临床应用价值[18]。本研究发现，经过认知训练，观察组评分较对照组降低更明显，说明治疗后患者神经功能缺损情况改善更显著。其主要机制可能是认知功能训练可以引起患者额叶、颞叶、枕叶等脑部区域的激活模式发生改变, 并同时导致未受损的脑部区域的激活模式也发生相应的变化, 最终导致神经系统重建、神经功能情况改善，表现为观察组NIHSS评分下降更明显。

MoCA量表评分、MMSE量表评分均是对认知方面进行评估的量表，MoCA是为了检测轻度认知障碍而开发的，并且已被证明能比MMSE更敏感地检测轻度认知障碍[19]。本研究中同时使用这两种量表评价患者认知功能，经过认知训练，观察组患者的评分较对照组升高更明显。其主要机制可能是受损的神经细胞在外界刺激下能自行修复,神经通路逐渐重新建立。另一方面，其他的正常神经组织可以发挥代偿性作用，患者认知功能最终得到改善，表现为认知量表评分的上升。

Barthel指数已成为评估患者日常生活能力最常用的指标。本研究表明，认知训练观察组较对照组生活自理能力提升显著，其主要的机制可能是认知能力和日常生活能力存在相互促进的作用。患者经过认知训练后认知能力得到一定的提高,能够正确面对和坦然接受现实，自信心增强，心理精神障碍得到缓解，逐渐摆脱生活中依赖他人的状态，最终促使日常生活能力的进一步提高。

总之，本研究表明，认知训练可以有效改善患者的神经功能、认知功能与日常生活能力，对于提高患者生活质量，促使患者早日康复、回归社会正常生活具有重要的临床意义，建议临床推广应用。