高危新生儿先天性肾脏及尿路畸形超声筛查及结果分析

李博，马常建，李文妍，徐红，殷玉芳，王媛媛，蒋华芳，高健*

本研究创新点与局限性：

创新点：儿童先天性肾脏及尿路畸形（CAKUT）是一种先天性结构畸形，较为常见，指多存在先天性肾脏及尿路解剖学异常的一系列疾病，一部分患儿可隐匿发展至终末期肾脏衰竭，CAKUT 是导致儿童及青少年终末期肾病的首要原因。超声筛查对于发现高危CAKUT 患儿意义重大，泌尿系统超声畸形筛查三级网络转诊体系的建立并完善将有助于儿童CAKUT 的早发现、早诊断及早治疗。

局限性：本研究CAKUT 样本量有限，先天性肾积水所占比例较大，其他CAKUT 类型检出例数较少，对其他CAKUT 类型的发生率及预后情况研究不全面。另外本研究需进一步细化，才能更准确筛查出容易发生CAKUT 的高危人群，从而对该人群密切随访，尽早发现及治疗。

儿童先天性肾脏及尿路畸形（CAKUT）是一种先天性结构畸形，较为常见，是存在先天性肾脏及尿路解剖学异常的一系列疾病，多由于胚胎时期发育异常导致，发病率较高［1］。美国一项出生缺陷数据显示其发病率为0.3%～0.6%［2］，在儿童各系统先天性畸形中CAKUT 所占比例较大，为20%～30%［3］。CAKUT 是导致儿童及青少年终末期肾病（ESRD）的首要原因［4］。针对儿童CAKUT 的研究对提高优生优育率有重要意义，故应制定相应的策略，早发现、早诊断、早治疗、及时干预。对于病情较重的患儿，应通过CAKUT 的早期筛查发现其隐匿症状从而延缓进程，保护肾功能，最终降低ESRD发病率，推迟患儿肾脏透析时间，使患儿获得更有质量的生活。因此对于CAKUT 尽早做出正确诊断至关重要。本研究通过对潍坊地区的高危新生儿泌尿系统畸形进行超声筛查，了解本地区高危新生儿CAKUT 的发生情况、预后等，为下一步临床诊疗、干预及预后提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取潍坊市妇幼保健院、安丘市妇幼保健院2012年7月—2014年7月出生的父母同意接受超声筛查的4883 例高危新生儿进行CAKUT 超声筛查，对筛查结果进行总结分析。

1.2 纳入标准 孕妇妊娠晚期（妊娠28 周后）产前检查发现胎儿存在先天性泌尿系统异常者：（1）肾盂扩张或肾积水；（2）其他泌尿系统畸形，如肾发育不全、肾发育不良、孤立肾、重复肾、多囊肾、异位肾及输尿管、膀胱、尿路畸形及肾脏内占位（不包括钙化、肾结石）病变者等。符合以上条件之一者纳入研究。

1.3 排除标准 除外泌尿系统的结石、钙化及肿瘤等占位性病变者。

1.4 诊断标准

1.4.1 高危新生儿诊断标准 参考第8 版《诸福堂实用儿科学》［5］有关高危新生儿诊断标准，存在下列各项高危因素的情况之一者为高危新生儿：（1）母亲疾病史：母亲存在不良病史，如吸烟、酗酒或吸毒史，慢性心脏病、糖尿病、慢性肾脏病史，妊娠早期（妊娠3 个月内）有药物使用史或感染史；性传播疾病史、死产史、死胎史等；母亲为Rh（-）血型。（2）不良母孕史：妊娠期间发生妊娠期高血压、子痫、先兆子痫、阴道流血、贫血、母年龄＞35 岁或＜16 岁、前置胎盘、胎盘发育不良、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、脐带过短或脐带扭曲成麻花状、胎膜早破、羊水过少等。（3）分娩史：难产、急产、产钳助产、剖宫产（具有明确手术指征者）、产时产伤、过期产、产程延长等。（4）新生儿：窒息、早产儿（＜37 周）、多胎儿、宫内感染（TORCH）、出生体质量＜2500 g 的低出生体质量儿、出生体质量＞4000 g 的巨大儿、先天性畸形（包括先天性心脏病，脐膨出，骨骼发育异常，唇、腭裂及21-三体综合征等）。（5）新生儿期严重疾病：颅内感染、缺血缺氧性脑病（HIE）、颅内出血或颅内血肿、贫血〔血细胞比容（HCT）＜0.35〕、病理性黄疸等。

1.4.2 肾积水B 超诊断标准 参考B 超标准及Grignon 分级法［6］，将肾盂扩张分为4 度，正常：肾盂扩张＜5.0 mm；Ⅰ度：肾盂扩张5.0～9.9 mm；Ⅱ度：肾盂扩张10.0～15.0 mm；Ⅲ度：肾盂扩张＞15.0 mm，Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度诊断为肾积水。若双侧肾盂均扩张取最大值判定。

1.5 研究方法

1.5.1 培训 潍坊市妇幼保健院的B 超医生、儿科医生、产科医生、质量控制人员及项目负责人于复旦大学附属儿科医院进行标准化培训，安丘市妇幼保健院的相关人员集中由潍坊市妇幼保健院专科高级医师组织培训。

1.5.2 超声仪器 选用B 超型号为PHILIPS-MATRIX-IU22的彩超仪（飞利浦），探头频率3.5～5.0 Hz。

1.5.3 筛查时间 产前筛查：通过妊娠期间筛查网络进行胎儿早期B 超筛查，通过新生儿筛查网络进行高危胎儿妊娠晚期、产前B 超筛查；产后筛查：通过新生儿筛查网络对高危新生儿进行产后1 个月内的B 超筛查。

1.6 随访和转诊 每3 个月对CAKUT 患儿复查彩超、肾功能、尿常规，并制定标准化的新生儿泌尿系统高危因素随访表，建立详细的标准化随访管理流程，规范填写随访表和档案的管理；二级妇幼保健院设置专职护士定期按照流程进行随访，上报三级妇幼保健院档案管理人员。对于肾盂扩张＜5.0 mm者，超声随访，1 次/3 个月，随访1年后肾盂扩张消失或肾盂扩张仍＜5.0 mm 为正常，结束随访；肾盂扩张5.0～＜15.0 mm 但测量值1年内增加＞5.0 mm 或者肾盂扩张≥5.0 mm 持续存在超过1年的患儿，转诊至三级医疗机构行进一步检查和治疗；肾盂扩张≥15.0 mm 及肾盂扩张5.0～15.0 mm 合并肾盏扩张或输尿管扩张或尿路感染（发热性/频复发性）的患儿，转诊至三级医疗机构行进一步检查和治疗；其他泌尿系统异常〔如肾发育不全，肾发育不良，孤立肾，重复肾，肾囊性病变，异位肾，输尿管、膀胱、尿路畸形以及肾脏内占位病变（不包括肾结石、钙化）等〕直接转诊至三级医疗机构进一步检查和治疗。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件包进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两家医院共筛查出242 例CAKUT 患儿，CAKUT 检出率为4.96%。安丘市妇幼保健院CAKUT 检出率高于潍坊市妇幼保健院，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。筛查出168 例CAKUT 男婴，74 例CAKUT 女婴，男女比例为2.27∶1，男婴CAKUT 检出率高于女婴，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 CAKUT 类型 共筛查出肾盂扩张患儿336 例，其中正常106 例、肾积水230 例。肾积水患儿占CAKUT 患儿的95.04%（见表3）。肾积水患儿中男162 例、女68 例；左侧160 例、右侧28 例、双侧42 例；Ⅰ度205 例、Ⅱ度23 例、Ⅲ度2 例（见表4）。

其他CAKUT 类型患儿12 例，包括重复肾3 例、肾囊性病变3 例、单侧肾缺如2 例、异位肾2 例、肾发育不全2 例；其中潍坊市妇幼保健院检出2 例、安丘市妇幼保健院检出10例，均转入潍坊市妇幼保健院儿科肾脏门诊进一步随访。

2.3 随访及转诊结果

2.3.1 肾盂扩张患儿的随访结果 正常肾盂扩张患儿1年随访率为72.64%（77 例），77 例均恢复正常。肾盂扩张Ⅰ度205 例，1年随访率为58.54%（120 例），肾盂扩张全部消失。肾盂扩张Ⅱ度23 例，1年随访率为78.26%（18 例），肾盂扩张全部消失。肾盂扩张Ⅲ度2 例，全部获得1年随访，有多次泌尿感染病史，由安丘市妇幼保健院转至潍坊市妇幼保健院治疗，控制感染后行排泄性膀胱尿道造影（MCU）检查，诊断为膀胱输尿管反流，给予保守治疗后患儿肾盂扩张消失。

2.3.2 其他CAKUT 类型患儿随访结果 重复肾畸形3 例未进行治疗，随访后发现其尿常规及肾功能均正常。肾囊性病变3例，均为单纯性肾囊肿，未做任何治疗及干预，随访发现患儿肾功能、血压、尿常规、生长发育情况均正常。单侧肾缺如2 例，随访1年尿常规、肾脏功能正常。异位肾2 例，随访1年肾功能未出现异常，且未出现异常症状及并发症，肾脏生长未见异常。肾发育不全2 例失访。

3 讨论

先天性畸形是临床新生儿死亡的重要原因。中国每年约出生100 万先天性畸形儿，占出生人口的4%～6%［7］。CAKUT 是一种常见的先天性畸形，发生率较高［1］，美国出生缺陷系统显示该病发病率为0.3%～0.6%［2］；CAKUT 在儿童各系统先天性畸形中所占比例较大，为30%～40%［3］。国内对CAKUT 的发病率报道较少，中国医科大学遗传室曾调查CAKUT 发生率为0.1%～0.8%，在全部出生缺陷中占第17位［8］。张斌等［9］对在北京儿童医院出生的26989 例儿童进行泌尿系统超声筛查，结果发现489例儿童存在泌尿系统畸形，CAKUT 检出率为1.67%。张莺［10］对上海市闵行区出生的高危新生儿进行泌尿系统超声筛查，发现儿童CAKUT 检出率为9.63%；孙琦［11］对宁波部分地区高危新生儿进行泌尿系统超声筛查显示，CAKUT 检出率为5.65%。本研究CAKUT 检出率为4.96%，与其他研究报道的检出率不一致，分析可能存在如下原因：（1）筛查的对象范围不同。本研究筛查对象为高危新生儿，而张斌等［9］及国外研究［2］筛查对象包含所有新生儿，其检出率较低。（2）CAKUT 是一种较常见的先天性畸形，发病率较高，但儿童CAKUT 类型多种多样，其中肾积水发病率最高，本研究中肾积水患儿占95.04%。（3）随着医疗技术的发展及产前诊断的发展，先天性泌尿系统畸形的产前诊断、技术水平不断提高。

表1 两所医院CAKUT 筛查结果比较〔n（%）〕Table 1 CAKUT screening results of two hospitals

表2 男、女婴CAKUT 筛查结果比较〔n（%）〕Table 2 CAKUT screening results for male and female infants

表3 242 例患儿CAKUT 类型Table 3 CAKUT types in 242 infants

表4 男、女婴肾积水部位及程度Table 4 Location and grade of hydronephrosis for male and female infants

本研究显示，男、女婴CAKUT 检出率间有明显差异，原因可能是因为肾积水在CAKUT 中占很大比例，而肾积水男性的发病率高于女性，可能与男女泌尿系统解剖不同有关［12］，男性排尿压力增加可引起膀胱输尿管交界处出现变形。孙琦［11］在宁波部分地区泌尿系统畸形筛查研究中发现CAKUT 的男女之比为2.30∶1；阳海平等［13］在重庆市泌尿系统畸形筛查研究中发现CAKUT 的男女之比为2.42∶1；本研究结果与之接近。

儿童CAKUT 主要包括肾积水、重复肾、肾囊性病变、单侧肾缺如、异位肾、肾发育不良、马蹄肾、膀胱输尿管反流（VUR）、后尿道瓣膜（PUV）、前尿道瓣膜、原发性巨输尿管、输尿管膨出和膀胱外翻等［14］。本研究CAKUT 类型有肾积水、重复肾、肾囊性病变、单侧肾缺如、异位肾、肾发育不全，均为肾脏畸形。本研究显示，肾积水占CAKUT 的95.04%，比重最大，其余畸形较少见，与以往张莺［10］、孙琦［11］、韦莎［15］的文献报道结果符合。

肾积水是最常见的泌尿系统发育异常，多数是生理性肾积水，因为泌尿系统发育不完善出现的一过性或生理性改变，常双侧发生，很大一部分可随发育逐渐消失［16］。有研究表明生理性肾积水可能与胎儿泌尿系统发育过程中细微解剖结构与功能的不协调、不完善有关［17］。病理性肾积水多由梗阻因素造成［18］。有些病理性肾积水可以造成严重的后果［19］。本研究显示肾积水发病率男性明显高于女性，其中左侧160 例，右侧28 例，双侧42 例。左侧发病明显多于右侧［20］，这可能与肾积水最常见的病因先天性肾盂输尿管连接处梗阻（PUJO）的发病特点相符。

本研究共筛查出肾盂扩张（包含正常分离）患儿336 例，其中肾积水230例，预后均良好，与张莺［10］及YAVASCAN等［21］的研究结果一致。肾积水患儿的预后与肾脏功能、肾皮质有无萎缩、肾积水的肾盂扩张程度及病因、肾积水什么时候出现等多种因素相关［22］。对肾积水患儿要进行多次追踪复查，尤其是肾脏出现重度积水并存在输尿管扩张的患儿，患有器质性病变的可能性大，应仔细寻找导致积水的原因和梗阻部位。彩色多普勒检查可用于早期筛查肾积水，确定疾病的原因，以指导治疗，避免该病对儿童肾脏的逐步损害。

超声检查能清晰显示儿童泌尿系统结构及病变，可测量肾实质厚度及评估预后，探查输尿管有无扩张，能判断多数肾积水的梗阻部位，亦可发现肾血管的血流异常，多数先天性泌尿系统疾病有特异性超声表现。国外学者于1980年最早提出并实施产前超声筛查CAKUT［23］。B 超检查现已成为公认的CAKUT 早期筛查的最主要手段，是儿童泌尿系统检查的重要方法，对高危儿开展泌尿系统早期超声筛查是必要的，关于CAKUT 超声筛查方面的研究国外报道很多［24］，其正在寻求适应实际情况的筛查方法及相关标准。我国上海地区最早在高危儿中开展泌尿系统畸形超声筛查的工作，实施高危儿生后早期尿路超声筛查，积累了一定经验，且超声筛查三级转诊体系正逐步磨合和完善［25］。本研究对潍坊地区高危儿泌尿系统畸形超声筛查得出，可通过简单易行且无创的方式，在胎儿期及婴幼儿期发现大多数CAKUT，对严重畸形及早诊断，规范随访，提前干预，可避免肾功能进一步损害或泌尿系统感染等问题，从而早期发现和及时诊治儿童肾脏病。

综上所述，超声筛查对于发现高危CAKUT 患儿意义重大，泌尿系统超声畸形筛查三级网络转诊体系的建立并完善将有助于儿童CAKUT 的早发现、早诊断及早治疗。尽管CAKUT中肾积水占比较大，且轻、中度肾积水预后良好，但是对部分预后不良的CAKUT 患儿，应注意长期随访及干预，从而降低儿童慢性肾脏病发生率。