GICR-IACPR 心血管疾病预防和康复最佳心理实践意见书精要

马文林

自意大利心血管预防康复和流行病学协会（GICRIACPR）工作小组2003年发表《心脏康复和预防的心理实践指南》以来，有关心血管疾病预防和康复（CPR）的心理干预文献不断涌现，时隔15年，其再次发表“心血管疾病预防和康复最佳心理实践意见书（以下简称意见书）”［1］。该意见书系统评价了心脏疾病与心理因素和心理干预之间的关系。涵盖了冠心病（CHD）、慢性心力衰竭（CHF）、心脏手术以及其他心血管疾病（CVD），如心脏移植（HT）、左心室机械辅助装置（LVAD）、使用植入式心脏复律除颤器（ICD）、肺动脉高压（PAH）、成人先天性心脏病（GUCH）、高龄老年（≥75 岁）患者及心脏病患者的临终关怀等的康复治疗。与当前我国心脏康复指南的心理处方相比［2］，意见书内容更加丰富详尽，全文共36 页，本文对其进行简要介绍，供国内同行参考。

首先，了解一下基于英国国家健康和护理研究所（NICE）模式和循证的CPR 心理干预措施分层，其分为低强度干预措施和高强度干预措施（见表1）。

1 CHD

大量实证研究表明，社会经济地位低、社会孤立、压力、D 型人格、抑郁和焦虑等心理社会风险因素增加了CHD 的发生风险，也导致了CHD 患者健康相关生活质量和预后较差。

危险因素：证据级别强的危险因素包括，（1）行为危险因素：身体缺乏活动、不健康饮食、吸烟、睡眠障碍、放松不足、每天摄入3 种或更多的含酒精性饮料等。（2）社会因素：社会经济地位较低（低收入、低教育程度、低工作职位等）、缺乏社会支持。（3）临床抑郁和抑郁症状。（4）焦虑和惊恐。（5）应激：急性应激（哀悼、自然灾害、恐怖袭击、足球比赛）可作为急性冠脉综合征的诱因；慢性应激包括工作压力、分居、离婚、消极的童年经历、疾病本身等。（6）创伤后应激障碍（PTSD）。证据级别较弱的危险因素包括性格、愤怒和敌意等。

心理干预：根据对心理社会风险因素的筛查结果实施不同的心理干预方案，如咨询、动机访谈、心理教育和心理治疗等。教导患者如何改变或应对压力源，理想情况下，应由训练有素的人员进行干预。认知行为疗法（CBT）：戒烟、体质量管理、自我监控、压力管理等。WELTON 等［3］系统回顾了相关文献，将干预措施分为6 类：日常护理、教育、行为、认知、放松和支持。

表1 基于NICE 模式和循证的CPR 心理干预措施分层 Table 1 Stratification of psychological interventions in CPR based on NICE model and evidence-based approach

2 CHF

欧洲指南强调CHF 患者需要遵循一个复杂的自我护理方案，包括药物治疗、症状自我监测、饮食和锻炼。心力衰竭患者常伴有抑郁、焦虑等精神疾病；其中约20%的患者伴有抑郁，40%的患者伴有焦虑［4］。

危险因素：证据级别强的危险因素包括，（1）行为危险因素：肥胖、久坐不动的生活方式、吸烟、可卡因和酒精滥用。（2）抑郁是CHF 患者全因死亡率重要且独立的预测因子，而焦虑似乎并没有对其产生强烈的影响，但焦虑与自我护理行为呈负相关。证据级别较弱的危险因素包括：社会经济地位低、社会不稳定性和社会支持不足、D 型人格、睡眠障碍等。

心理干预：优化心力衰竭治疗，采取激活认知、情感和行为的资源使其能与病共存，坚持复杂的治疗方案和维持合理的生活质量。开展住院期间或在家里远程医疗或面对面的干预相结合，着重做好两方面工作：提供自我管理和依从性干预；抑郁和焦虑的干预。应该从疾病一开始就提倡患者自我管理，且贯穿整个病程，包括不稳定阶段、从医院到家庭的过渡阶段和临终阶段。护士在患者教育和二级预防中扮演着重要的角色。因此可以培训更多的护士，将简单的心理干预技巧（如动机访谈和CBT）结合起来，使干预的效果最大化。

通过有效的沟通和与患者共同制定一项旨在尊重、承认、纠正和管理以下方面的互动治疗计划可提高依 从性。

社会心理：心理问题、神经心理缺陷和不良的社会家庭支持。

CBT：关于觉知的认知歪曲，在家里对疾病的自我管理，自我效能。

远程康复可作为一种有益的补充。

3 心脏手术

心脏手术后认知衰退、抑郁障碍、PTSD、与无症状脑梗死相关的神经认知障碍常见，且与心脏手术相关，对患者的生活质量、康复、参与康复和远期死亡率有 影响。

危险因素：仅有中等强度证据，包括：（1）焦虑和抑郁。（2）PTSD。（3）术后神经心理障碍，术后谵妄在6～9 个月时与焦虑和抑郁的增加有关。

心理干预：尚无成熟模式可借鉴。可通过心理学评估提供心理干预的具体需求，并对专职护理人员进行培训，度身制定干预方案，探索良好的心理干预策略。

4 HT

应该定期评估所有正在考虑接受HT 的患者，然后再等待进行移植。评估内容应包括患者知情同意和遵从治疗（包括药物治疗）的评估，以及对家庭或社区现有支持系统的评估。评估的重点内容包括：（1）社会支持和社会支持网络应对HT 护理压力的能力。（2）患者是否了解HT 的要求、风险和益处。（3）患者对治疗计划的依从性。（4）精神病理学评估。（5）认知功能评估。

危险因素：有证据的危险因素包括，（1）行为危险因素：物质滥用、人格障碍或药物治疗依从性差均显著增加HT 患者的发病率和病死率。（2）抑郁：HT 后出现抑郁的概率很高（占41%），抑郁增加HT 后死亡风险。HT 后的6年内，意志消沉和抑郁共同出现预示着更多的急性排斥反应发生。HT 前的重度抑郁是HT后恶性肿瘤的一个危险因素，PTSD 症状是HT 后依从性差的预测因子。

心理干预：运用认知-行为类型的心理治疗干预、压力管理策略和放松技巧，以减少患者心理痛苦状态，提高患者生活质量。持续8 周的正念训练对减轻HT 后的焦虑、抑郁症状和睡眠障碍有效。HT 后，通过互联网进行远程的心理-社会支持干预也有效。不仅可以针对患者，还可以针对护理人员和医疗团队提供远程支持的管理。建议为吸烟者预防复发提供干预措施。

5 LVAD

LVAD 植入后导致抑郁和焦虑可能与急性心力衰竭症状、功能恢复和生活质量有关。

危险因素：有证据的危险因素包括，（1）抑郁。（2）焦虑。（3）急性应激和慢性压力。（4）心理-生理睡眠障碍。（5）认知功能障碍。

心理干预：1 个心理干预疗程包括心理教育、体育活动的再教育和自我保健，以及患者和照顾者心理支持，正确的饮食和足够的运动。CBT 在减轻心理痛苦方面有效。干预管理有效。

6 ICD

患者对ICD 的接受似乎受到许多因素影响，如心理并发症、高龄、疾病的严重程度、出现焦虑或抑郁症状、D 型人格、担心ICD 植入及对ICD 优、缺点的理解等均会影响其对生活质量的感知。

危险因素：有证据的危险因素包括，（1）抑郁。（2）焦虑。（3）PTSD。（4）D 型人格。（5）认知缺陷。

心理干预：强有力的证据表明心理教育有效，CBT、正念训练、肌肉放松训练、瑜伽、小组干预和心理支持也有效。

7 PAH

PAH 的疾病不确定性和由此致残对患者生活质量产生深远的影响，特别是对与他人的关系、认知能力、情感和精神方面的影响较大。这种疾病的经历导致了自我性格重塑，但患者本人往往意识不到这一点。

危险因素：有证据的危险因素包括，（1）焦虑。（2）抑郁。（3）惊恐发作。（4）睡眠障碍。这些患者通常年龄较小，也有与妊娠相关问题的重叠。

心理干预：建议药物治疗和心理治疗相结合，特别是CBT、深呼吸放松技巧训练。欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会指南确认［5］，应当为PAH 患者提供心理支持（Ⅰ-C 级推荐） 。

8 GUCH

有报道表明，GUCH 患者需要心理社会支持，应将其纳入传统的心脏康复计划［6］。由于对手术瘢痕和妊娠相关问题的顾虑，女性比男性表现出更多的情感和行为问题。

危险因素：有证据的危险因素包括，（1）社会因素，如社会孤立、缺乏社会支持、经济困难等。（2）抑郁。（3）焦虑。（4）对疾病的认识和理解不足。GUCH 的复杂性导致患者难以理解该疾病。

心理干预：目前还没有明确的证据表明关于GUCH患者的心理干预措施的有效性。有文献显示，患者接受8 次心理治疗，包括认知疗法、放松技巧和交流技巧的训练后，88%的患者在治疗结束时心理痛苦减轻或消失［7］。

9 高龄老年（≥75 岁）患者

≥75 岁心脏病患者治疗的核心要素是区分高龄老年心脏病患者和衰弱老年心脏病患者。衰弱有几种解释模型，但对临床实践最有说服力的是FRIED等［8］的观点，其将衰弱定义为一种反映生理功能储备减少和对应激源高度敏感的综合状态。应激源可由疾病状况决定，分为急性、慢性或医源性。其由以下3 种或3 种以上要素构成：肌肉无力、体质量减轻、步伐缓慢；疲劳和低水平的身体活动，可受制于心理问题（如认知功能障碍或抑郁症状），也可关联到许多生物学变量的改变，如炎性标志物、血凝和新陈代谢等。

危险因素：证据级别强的危险因素包括抑郁和认知功能障碍。（1）抑郁症是老年心血管疾病的独立危险因素。（2）在≥75 岁人群中，心血管疾病与认知功能障碍之间的因果关系非常复杂，尤其是在患者身体衰弱的情况下，因此，评估和干预时必须高度谨慎，尽可能个体化。

中等级别证据的危险因素包括应激和社会因素。应激强调了伴侣死亡与随后几周或几个月心血管事件之间的联系。社会因素：在衰弱的老年患者中，心理社会资源的保护作用仍然有争议。

心理干预：随着年龄增长，即使没有衰弱，≥75岁老年人的心理干预也会变得更加复杂，哪怕是心理学家也得谨慎评估什么干预不应该开始，什么干预应该及时被终止。与≥75 岁患者的交流还必须考虑到衰老通常与感觉障碍（视觉、听觉）和认知缺陷有关，而且老年人的照护者（如配偶）也可能受到感觉障碍的影响。

2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会指南更新强调了扩大教育干预，也适用于≥75 岁老年人患者及其照护者［9］。最后，应该强调的是，随机对照试验数据支持心脏康复，特别是体育锻炼，对改善≥75岁老年患者的认知功能有效。心理教育和干预管理对抑郁症有效。

10 心脏病患者的临终关怀

最近“死亡管理”的概念取代了“善终”，对于这个重要的改变所有的卫生健康从业人员应充分熟知。临终是指患者可能在12 个月内死亡，期限可从即将死亡（数小时或数天）延长至终末期。

危险因素：抑郁与痛苦最为常见。

心理干预：医生与患者及其家庭成员、团队成员共同参与决策全过程。密切观察病情演变，随时调整临床决策。共同决策的干预是目前证明有效的姑息治疗方案。

临终关怀应包括在患者死后向其家属提供关怀。当治疗不再有效时，临终关怀必须及时转变策略，从疾病治疗转换为缓解症状、减轻痛楚、改善生活质量。

11 患者照护者

在处理照护者问题时，必须区分客观负担和主观负担。客观负担与患者在疾病不同阶段的依赖程度、护理人员的诸多责任、住院频率、设备使用和/或新设备等因素有关。主观负担是指护理活动引起的、由患者疾病特征与护理人员内在特质相互作用而产生的所有消极情绪。在患者住院阶段，经历心脏事件对于家庭成员（包括大多数患者配偶）而言无疑是一种创伤应激，主要的感觉是恐惧、焦虑、不确定、无能为力和失控。当疾病转为慢性和晚期阶段，家庭成员倾向于忽视自己的健康，全身心投入患者的健康照护中去。在疾病的所有阶段，下列情况属严峻挑战：（1）患者的神经认知症状为配偶制造了一个额外的负担。（2）疾病困扰到性生活。（3）如果照护者的年龄较小，由于需负担更多的职责和责任，往往比老年和退休的照护者情况更糟糕。（4）家人焦虑、抑郁和失控的感觉阻碍了患者对疾病的社会心理适应。（5）低乐观的性格特征和高神经质的配偶照顾者与患者的抑郁症有关。（6）夫妻之间的交流与家庭成员负担、照护者和患者健康状况呈负相关。（7）缺乏社会支持和经济问题的存在增加了照护者的负担。

12 在疾病各个阶段的保护性因素

乐观、婚姻满意和伴侣的支持性应对方式；良好的社会支持，可与其他家庭成员分担对患者的照顾；夫妻双方在性方面接受相关信息和教育，可以增加其知识及幸福感，帮助其维持亲密关系。

13 不同阶段疾病负担有关的问题

（1）疾病的急性期。要求患者的照护者同患者一起积极参与二级预防的干预、药物治疗和改变生活方式的决策过程。干预必须集中在诸如沟通、关怀、警惕以及尊重自主权，促进使用支持性的沟通策略，积极的影响对健康危险行为的改变。

（2）慢性疾病阶段（CHF 患者的家庭照护者）。针对不同的目标有不同的干预方式，旨在帮助患者改善疾病管理、自我护理、症状监测和药物服用情况，进而改善患者的身心健康。 远程医疗和电话辅导的干预措施旨在改善对家庭过渡阶段的管理，并提高照护者的掌控能力。

（3）HT 患者家属在患者心肺移植过程中承担着巨大的责任。大多数患者照护者有不确定性、恐惧和压力。这些情绪在患者术后、恢复期以及某些情况下持续数年。因此需要对家庭提供心理支持和心理治疗。

（4）设备植入。进行设备植入的患者及其家庭照顾者，生活在一种痛苦状态中，这是一种与责任感、恐惧、焦虑、自由和独立性丧失有关的身体和情感负担。家庭成员的焦虑程度高于患者本身，约23%的照护者表现为PTSD。应给予相应的支持和干预。

（5）终末期患者的家庭照护者。有必要以多学科的方式向这类患者和家庭提供专业的姑息治疗服务，其中必须包括针对家庭成员的心理社会支持干预和患者生命终末期管理。

（6）≥75 岁老年患者的家庭照护者多为女性，其同时也经常受累多个与年龄相关的疾病，因此更需要在日常生活中得到帮助和情感支持。一般需要与患者和医生进行更广泛的沟通。通过社会支持网络增加照护者自身应对策略并使其更有效地实施具体干预，增加其对照护者角色的适应能力。

14 CPR 心血管疾病预防和康复最佳实践

最佳实践定义为这些干预措施、方案或策略，通过多方位实施，表现出高效能（朝着预期目标积极地变化和高适应性，即在不同背景下均可成功适应和传播）和高质量的证据（优质的研究/评价方法，明确干预措施的高影响力和高适应性）。

CPR 最佳实践一定具备基于循证的可操作性、可持续有效性、可传播复制、可创新整合特点，必备条件如下：（1）通过病史及患者当地社区服务的考量评估可能存在的精神病态。（2）调查之前可能存在的认知功能障碍。（3）评估疾病相关或由疾病引发的抑郁和焦虑。（4）评估是否存在/缺乏社会支持；评估对疾病的认知、感知、接受和管理能力。（5）考虑性别、年龄和种族的影响。（6）评估个人和环境的积极资源，并旨在构建加强这些资源的干预措施。（7）评估患者和照护者的健康素养水平，以使信息、教育和沟通干预个性化。（8）根据评估发现的问题和现有资源设计低或高强度的心理干预。（9）为照护者及检测到有需求的患者、家庭和/或多学科团队提供咨询。（10）为性生活有问题者提供咨询。（11）所有的心理活动均由多学科团队协作完成。

综上，本文介绍了意大利CPR 的心理实践模式，旨在供国内同行借鉴。由于涉及心理问题，不同的种族文化背景下干预措施有其特殊性，故未来应在基于国人更多样化的研究中证实所关注的问题，以便能够为不同种族、不同年龄、性别患者和照护者提供更有针对性的干预措施和更好的支持。