基于柏林标准诊断的急性呼吸窘迫综合征患者预后影响因素研究

吴爱萍，王金柱，韩芳，李茜*

自从1967年ASHBAUGH 等学者提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念以来，至今已走过50 多年的历程，关于ARDS 的诊断标准和定义也经过多次修改，其中沿用较多的是1994年欧美共识会议（AECC）提出的标准［1］。2011年欧美重症医学会组织专家对多个中心的临床研究数据进行荟萃分析后最终形成了新的ARDS诊断共识，并在2012年6月份发表在JAMA 上，称之为ARDS 的“柏林标准”［2］。虽然对于ARDS 的病因机制认识逐渐深入，治疗手段逐渐丰富，但是ARDS 患者总体病死率仍高达40%～50%［3］。本研究选取177 例符合ARDS 柏林标准的ARDS 患者为研究对象，采用单因素分析和多因素Logistic 回归分析来寻找导致ARDS患者死亡的危险因素，旨在加深对该病的认识和提高救治成功率。

本研究价值及局限性：

本研究采用2012年发布的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）柏林标准诊断出177 例ARDS 患者，通过单因素分析和多因素Logistic 回归分析分析影响ARDS 患者预后的危险因素，结果发现年龄＞65 岁、肺内型ARDS、重度ARDS 和入院72 h 液体累积正平衡、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分（15～25 分）是导致ARDS 患者死亡的独立危险因素，而BMI＞24.0 kg/m2则是保护因素。提示临床医生在接诊具有这些危险因素的ARDS 患者时应该格外重视，尤其是入院72 h 液体累积平衡情况，对于指导临床医生的容量管理具有一定指导价值。本研究仅观察了ARDS 患者近期（住院28 d）死亡率，尚未对其远期死亡率进行追踪，且本研究为单中心研究，还需要更多研究来进一步证实。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取浙江省人民医院重症医学科（ICU）2012-10-01 至2017-09-30 收治的符合ARDS 柏林标准［2］（见表1）的177 例ARDS 患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～75 岁；（2）入住ICU 时间＞72 h。 排除标准：（1）既往有肺部肿瘤或行肺叶切除术；（2）疾病终末期；（3）合并血液系统疾病、风湿免疫性疾病及其他类型肿瘤疾病；（4）临床资料不完整。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 患者入院后均积极完善相关检查，积极治疗原发疾病的同时给予抑酸护胃、抗感染、营养支持、升压等综合治疗，根据具体病情选择无创通气或有创机械通气，如合并休克给予限制性液体复苏，必要时给予体外膜肺氧合（ECMO）治疗。在入院时均立刻完善生命体征检测及血液、生化、炎症等指标检测，详细记录其既往史、个人史等情况，记录患者住院28 d 生存结局，分为生存组和死亡组。

1.2.2 观察指标 （1）基本临床资料：包括性别、年龄、发病至就诊时间、BMI、ARDS 类型、ARDS 分级及既往史；（2）疾病及治疗情况：是否合并休克、是否接受ECMO 治疗、是否接受糖皮质激素治疗、入院72 h 液体累积平衡情况、是否接受有创机械通气、是否接受持续性肾脏替代治疗（CRRT）、开通肠内营养时间及有创机械通气时间；（3）入院时疾病严重程度评分：包括急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分和序贯器官衰竭评估（SOFA）评分；（4）入院时实验室检查指标：包括血细胞比容（Hct）、血小板计数（PLT）、白细胞计数（WBC）、乳酸（Lac）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、清蛋白（Alb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）。

表1 ARDS 柏林标准Table 1 Berlin definition of ARDS

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t 检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。采用单因素分析和多因素Logistic 回归分析研究ARDS 患者预后的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 177 例患者中79 例（44.6%）存活（生存组），98 例（55.4%）死亡（死亡组）。

2.2 基本临床资料 177 例患者中男118 例（66.7%）、女59例（33.3%）；年龄34～72岁，平均年龄（53.2±4.5）岁；BMI 17.2～34.6 kg/m2，平均（22.6±3.2）kg/m2。两组年龄、BMI、ARDS 类型、ARDS 分级、COPD 病史比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、发病至就诊时间及高血压、糖尿病、高脂血症史比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 疾病及治疗情况 两组合并休克率、入院72 h 液体累积平衡情况、接受CRRT 率、有创机械通气时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组接受ECMO 治疗率、接受糖皮质激素治疗情况、接受有创机械通气率、开通肠内营养时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.4 入院时疾病严重程度评分 两组APACHE Ⅱ评分和SOFA评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.5 入院时实验室检查指标 两组Scr 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组Hct、PLT、WBC、Lac、CRP、PCT、BUN、Alb、ALT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.6 ARDS 患者预后影响因素的多因素Logistic 回归分析 以患者住院28 d 生存结局为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量（赋值见表3）进行多因素Logistic 回归分析，结果显示年龄（＞65 岁）、ARDS 类型（肺内型）、ARDS 分级（重度）、入院72 h 液体累积平衡（正平衡）和APACHE Ⅱ评分（15～25 分）是ARDS 患者预后的危险因素，而BMI（＞24.0 kg/m2）则是其保护因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

ARDS 是一组临床综合征，主要临床特点是进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症，其诊断标准几经变迁， 从1967年ASHBAUGH 等第1 次提出ARDS 概念到1994年AECC 提出的标准［4-5］，再到2012年柏林标准，随着人们对于ARDS 病理生理机制的深入认识和临床救治水平的提高，ARDS 的总体病死率已经降低至32%～50%，但其仍然是导致ICU 患者死亡的常见原因之一［6-7］。本研究选择基于ARDS 柏林标准诊断的177 例ARDS 患者为研究对象，经积极治疗后住院28 d 时存活79 例、死亡98 例，病死率为55.4%，病死率较大多数文献报道的32%～50%高［8］，考虑与纳入患者病情较重（即APACHE Ⅱ评分和SOFA 评分较高）有关。本研究中98 例死亡患者主要死因为严重的氧合功能障碍引起的循环衰竭（46 例，46.9%），其次为感染性休克引起的多器官功能障碍综合征（MODS）（38 例，38.8%）。多因素Logistic 回归分析结果发现年龄（＞65 岁）、ARDS类型（肺内型）、ARDS 分级（重度）、入院72 h 液体累积平衡（正平衡）和APACHE Ⅱ评分（15～25分）是导致ARDS 患者死亡的危险因素，而BMI（＞24.0 kg/m2）则是其保护因素。

表2 ARDS 患者预后影响因素的单因素分析Table 2 Univariate analysis of influencing risk factors for patients with ARDS

表3 ARDS 患者预后影响因素的多因素Logistic 回归分析赋值Table 3 Codes and assignments of variables and corresponding mortality rate

表4 ARDS 患者预后影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influence factors for patients with ARDS

3.1 随着我国社会逐渐进入老龄化阶段，入住ICU 的患者中高龄患者也越来越多，诸多研究均已证实年龄＞65 岁是导致患者死亡率增加的独立危险因素［9］，主要是因为高龄患者器官功能准备和代偿能力降低，发生ARDS 时机体容易继发多器官功能障碍，引起MODS，增加治疗难度和病死率，这一点与VILLAR 等［10］的研究结果一致。

3.2 对于引起ARDS 的原因大致分为肺内型和肺外型，肺内型ARDS 是由于肺部本身的病变引起的ARDS，而肺外型ARDS 指的是肺部以外的疾病引起的ARDS，多见于严重的创伤、休克、急性重症胰腺炎等。有研究显示肺内型ARDS 患者的死亡率更高［11］。本研究中肺内型和肺外型ARDS 患者死亡率分别为63.6（68/107）和42.9（68/107），多因素Logistic 回归分析显示肺内型ARDS 患者死亡风险明显增加〔OR=1.055，95%CI（0.424，3.423）〕。虽然肺内型和肺外型ARDS 均以脓毒症为主，但是肺内型ARDS 患者因为本身肺部病变存在肺功能较差、肺部病变恢复慢等，导致治疗难度增加，而且即使肺内型ARDS 患者治疗后存活，其生活质量也明显低于肺外型ARDS 患者［12］。

3.3 ARDS 分级是柏林标准与AECC 标准中差别较大的一点，在这一新的标准中摒弃了原有的急性肺损伤（ALI）定义，按照氧合指数分为轻、中、重度3 个级别，并且规定了所有患者必须在有低水平呼气末正压（PEEP）的支持下仍存在低氧血症，更加符合ARDS患者的病理生理机制［13］。本研究显示ARDS 分级（重度）是ARDS 患者预后的危险因素，推测重度ARDS 患者全身缺氧程度更加严重，从而全身组织器官的损伤也更加严重和难以恢复，即使这部分患者生存下来，其远期生活质量也较轻度ARDS 患者差［14］。此外，对于重度ARDS 患者氧合难以维持时部分患者常需要采用肺复张、俯卧位通气或ECMO 治疗，部分患者可能因实施这些治疗出现的并发症而加重病情，导致病死率的增加［15］。

3.4 研究显示相当一部分ARDS 患者合并休克［16］，本研究中这一比例为55.4%（98/177），目前对于合并休克的ARDS 患者提倡“限制性补液”，避免在维持血压过程中输入过多的晶体液从而加重肺水肿和缺氧程度，因此调控液体的入量和出量对于改善病情具有重要的临床意义［17］。本研究显示入院72 h 液体累积平衡（正平衡）是ARDS 患者预后的危险因素。提示在临床上救治ARDS 患者时在最初的72 h 尽可能实现液体负平衡，必要时行CRRT［18］。周宇辉［19］的研究发现对ARDS 患者实施限制性液体管理策略，即保守组最初72 h 液体累积平衡为（394.4±102.5）ml，而开放组为 （5071.4±126.6）ml，结果显示，保守组机械通气时间明显缩短，且生存质量得分明显高于开放组，认为限制性液体管理对于ARDS 患者更为有利。

3.5 APACHE Ⅱ评分是评估危重患者病情严重程度的可靠客观性工具，目前在ICU 内广泛应用，对于评估患者预后也有重要的临床价值［20］。研究表明APACHE Ⅱ评分在10～20 分的患者病死率约为50%，而＞20 分的患者其病死率则高达80%以上［21］。本研究显示生存组和死亡组患者APACHE Ⅱ评分有明显差异，但多因素Logistic 回归分析显示APACHE Ⅱ评分15～25 分为ARDS 患者预后的危险因素，考虑与APACHE Ⅱ评分＞25 分的患者比例较少有关。

3.6 本研究还发现对于BMI 较高的患者来说其病死率反而降低，提示对于ARDS 患者来说过高的BMI 反而具有保护作用。诸多研究认为肥胖可以引起众多代谢性疾病并增加心肺脑血管疾病发生率，并且是引起AKI的独立危险因素，从而增加重症患者死亡率［22］。对于ARDS 患者来说BMI 对其预后的研究较少，GONG 等［22］的研究认为过高的BMI 会增加住院时间和ARDS 发生率，但是不影响其病死率，其解释为肥胖患者容易出现呼吸衰竭而被误诊为ARDS，从而增加了早期接受有创机械通气的概率和ALI 的发生率，加上肥胖患者潮气量和呼气末正压均会明显增加从而加重ARDS 的病情。本研究显示BMI＞24.0 kg/m2是ARDS 患者预后的保护因素，笔者认为这一点与目前临床上对于ARDS 患者设置“小潮气量”欠规范有关，指南中推荐的4～6 ml/kg 的小潮气量在现实中往往难以实现，造成的结果是对于BMI正常的患者潮气量过大，而对于BMI 过高的患者则相对来说符合“小潮气量”，从而在一定程度上实现“肺保护性通气策略”［23］。

综上所述，年龄（＞65 岁）、ARDS 类型（肺内型）、ARDS 分级（重度）、入院72 h 液体累积平衡（正平衡）和APACHE Ⅱ评分（15～25 分）是导致ARDS 患者死亡的危险因素，而BMI（＞24.0 kg/m2）则是其保护因素。在临床工作中对于具备这些危险因素的ARDS 患者应格外关注，尽可能降低死亡率。