焦虑对急性心肌梗死患者院前延误时间的影响

王真，潘江其，屠荣祥，丁洁，石炜祺，Karl-Heinz Ladwig，马文林

急性心肌梗死（AMI）作为心血管疾病中的急危重症，尽早有效的再灌注治疗可显著降低患者的病死率，指南推荐AMI 患者缺血时间应控制在120 min 内［1］。且再灌注延误时间每超过30 min，患者病死率增加7.5%［2］。然而，AMI 患者的救治普遍存在延迟，研究显示患者从症状发生到寻求医疗帮助的时间为1.6～12.9 h， 中位数为3.4 h［3］，其中院前延误时间（PHT）占据总延误时间的60%～70%［4］。现关于PHT 的研究越来越多，但多集中在社会人口学因素、AMI 临床症状、发病情景、认知等层面［5-7］，而缺乏对社会心理因素的系统研究。焦虑是AMI 患者常见的心理问题，目前普遍认为焦虑与AMI 的发生发展有着不可忽视的联系［8-11］。德国一项研究表明，焦虑对AMI 发作有保护作用，尤其是女性焦虑患者的PHT 更短［12］。而在我国尚未见相关报道，故本研究探究焦虑对AMI 患者PHT 的影响，以期为AMI 伴焦虑患者院前延误干预策略的制订提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为多中心横断面研究，连续选取2016年4月—2017年2月于上海市4 家医院（同济大学附属同济医院、同济大学附属第十人民医院、上海市杨浦区中心医院和解放军第411 医院）就诊的AMI住院患者265 例为研究对象。纳入标准：符合《2018心肌梗死通用定义（第四版）》中1型AMI的诊断标准［13］。排除标准：（1）经历院外心肺复苏的患者；（2）院内AMI 患者；（3）拒绝参加研究者；（4）认知障碍者；（5）语言障碍者；（6）病情严重无法配合者；（7）资料缺失者。本研究开始前所有患者被告知本研究目的和程序，确保本研究对治疗没有任何影响，且入组患者均签署保密协议及知情同意书。本研究通过同济大学附属同济医院伦理委员会的批准。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般资料 从医院病历系统中提取患者性别、年龄、既往病史（高血压、高血脂、糖尿病）、AMI 家族史。采用床边访谈法收集患者受教育程度、居住情况、工作状态、吸烟情况（连续或累积吸烟6 个月或以上定义为吸烟）、抑郁情况、心脏否认（心脏否认是自我防御的一种心理机制，是对无法接受的威胁或潜在危险环境的防御反应）情况、怕死程度得分（患者根据发病时的怕死程度进行自主打分，范围0～10 分，0 分代表一点也不怕死，10 分代表非常怕死）。其中抑郁情况、心脏否认情况分别采用重度抑郁量表（MDI）、心脏否认量表（CDIS）评估；MDI 包含10 个条目，每个条目评分0～5 分，0 分表示完全不会，5 分表示几乎每天，总分范围0～50 分，得分≥21 分为抑郁［14］；CDIS 包含8 个条目，每个条目从完全不符到非常符合分为5 个程度，分别记1～5 分，总分范围8～40 分，得分越高说明否认心理越强烈，得分＞24 分为存在心脏否认［15］。床边访谈均由经过专门研究人员统一培训合格的调查员在患者入院48 h 内完成，自评问卷在无监督情况下由患者独立完成，仅在视力障碍时予以协助。

1.2.2 收集AMI 发病时症状 采用床边访谈法收集患者AMI 发病时症状，包括胸痛、呼吸困难、心动过速、出汗、呕吐、恶心、濒死感、头晕、乏力、晕厥、胃痛。

1.2.3 收集决定时间、转运时间、PHT 收集患者发病时间（要求患者回忆AMI 症状开始的具体时间）、做出就医决定的时间、开始运转时间、到达医院的时间（为挂号单时间，统一在医院急门诊系统中提取），计算决定时间（发病至做出就医决定的时间）、转运时间（开始运转至到达医院的时间）、PHT（发病至到达医院的时间）。

1.2.4 焦虑评估 采用广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）评估患者过去2 周焦虑情况，该量表包含7 个条目，每个条目从“完全不会”到“几乎每天”分为4 个等级，评分为0～3 分，总分0～21 分，其中0～4 分为无焦虑，5～10 分为轻度焦虑，11～14 分为中度焦虑，15～21 分为重度焦虑［16］。本研究GAD-7 的Chronbach's α 系数为0.91。

1.3 统计学方法 采用双人背靠背方式录入所收集数据，使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t 检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 265 例患者中，男216 例（81.5%），女49 例（18.5%）；年龄30～90 岁，平均（62.9±13.2）岁；PHT 为150.0（70.0，501.0）min；焦虑评估结果：无焦虑161 例，有焦虑104 例（其中轻度焦虑81 例，中度焦虑16 例，重度焦虑7 例）。

2.2 无焦虑与有焦虑患者一般资料比较 无焦虑与有焦虑患者性别、年龄、既往病史、AMI 家族史、受教育程度、居住情况、工作状态、吸烟率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；有焦虑患者抑郁、心脏否认发生率及怕死程度得分高于无焦虑患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 无焦虑与有焦虑患者AMI 发病时症状比较 无焦虑与有焦虑患者胸痛、呼吸困难、心动过速、出汗、呕吐、恶心、乏力、晕厥、胃痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；有焦虑患者濒死感、头晕发生率高于无焦虑患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.4 无焦虑与有焦虑、不同焦虑程度患者决定时间、转运时间、PHT 比较

2.4.1 无焦虑与有焦虑患者决定时间、转运时间、PHT比较 无焦虑与有焦虑患者决定时间、转运时间、PHT比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4.2 不同焦虑程度患者决定时间、转运时间、PHT 比较 不同焦虑程度患者决定时间、PHT 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同焦虑程度患者转运时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。重度焦虑患者决定时间、PHT 长于轻度焦虑患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表2 无焦虑与有焦虑患者AMI 发病时症状比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of AMI onset symptoms between patients with and without anxiety

3 讨论

PHT 的延长是影响AMI 救治效果的主要因素，国外研究显示焦虑也是PHT 的影响因素之一［12］，而目前国内尚未见有关报道，故本研究首次探究了焦虑对AMI患者PHT 的影响。

表3 无焦虑与有焦虑患者决定时间、转运时间、PHT 比较〔M（P25，P75），min〕Table 3 Comparison of decision time，transit time and PHT between AMI patients with and without anxiety

表4 不同焦虑程度患者决定时间、转运时间、PHT 比较〔M（P25，P75），min〕Table 4 Comparison of decision time，transit time and PHT among patients with different degree of anxiety

本研究结果显示，无焦虑与有焦虑患者决定时间、转运时间、PHT 无差异；重度焦虑患者决定时间、PHT长于轻度焦虑患者，不同焦虑程度患者转运时间无差异。GÄRTNER 等［17］曾对73 篇有关PHT 的文献进行Meta分析发现，决定就医的时间占PHT 的75%，故有理由认为重度焦虑患者PHT延长可能是决定时间长导致的。既往有证据表明，高度焦虑者更可能高估潜在的风险，对有威胁的信息更加敏感，倾向于回避风险，从而做出保守的决策［18］。LUCA 等［19］也发现，高度焦虑的受试者在被要求完成推理任务时，耗时更长、正确率更低。因此，推测重度焦虑患者发生AMI 后，可能倾向选择逃避自己是AMI 的事实，害怕面对糟糕的结果，过分紧张、担心，做出误判，从而导致决定时间延长。本研究结果显示，有焦虑患者抑郁、心脏否认发生率高于无焦虑患者。既往有研究显示，住院前2 周内有抑郁的AMI 患者其PHT 更长［20］；有心脏否认心理的AMI患者PHT 在3～24 h 的时间窗口内较无心脏否认心理患者的PHT 更长，延迟约40 min［21］。因此，抑郁、心脏否认也可能是促进重度焦虑患者PHT延长的因素之一，进而有可能导致救治延误，从而影响预后。

截至目前，有关焦虑对PHT 影响的文献报道仅1篇，德国FANG 等［12］纳入619 例ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，发现女性焦虑患者较女性无焦虑患者的PHT 短，而在男性中无此差异；多元Logistic 回归分析显示焦虑与较短的PHT 相关〔OR=0.58，95%CI（0.35，0.96）〕，认为焦虑是PHT 的保护因素；其分析焦虑患者可能在AMI 发病前的警觉性更高，使得自我感知患AMI 的风险更高，更愿意寻求医疗帮助，PHT更短［12］。既往研究也显示，焦虑者更愿意接受更多的检查，也更倾向于频繁地参加AMI 后康复项目［22］。本研究之所以与FANG 等［12］的研究结果不同，可能原因有：（1）研究对象不同，本研究对象为AMI 患者，包括STEMI 和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，而FANG 等［12］的研究对象仅为STEMI 患者；（2）研究使用的焦虑评估量表的界值不同；（3）两国存在种族、文化及医疗模式的差异。

另外，本研究结果显示，有焦虑患者怕死程度得分高于无焦虑患者，与FANG 等［12］的结果一致。有焦虑患者濒死感、头晕发生率高于无焦虑患者。众所周知，急性焦虑障碍发作时多伴有强烈的濒死感，常与AMI发病症状相似，临床上不易区分。目前现有证据尚不足以解释以上现象产生的具体机制，值得进一步深入探究。

本研究尚存在一定局限性：（1）存在回忆偏倚。尽管所有床边访谈保证在患者入院48 h 内进行，然而无法避免患者对发病时间、做出决定时间的回忆偏倚。（2）本研究纳入的AMI伴重度焦虑患者的样本量较小，其结果有待进一步扩大样本量再次验证。（3）PHT 还应包括做出就医的决定到离开的时间，如打电话通知家属、收拾东西、等待救护车到来等，因该段时间相对较短、影响较小，故本研究未纳入分析。

综上所述，AMI 伴焦虑患者更易发生抑郁、心脏否认，重度焦虑患者较轻度焦虑患者决定时间、PHT 更长，从而更可能错过最佳再灌注治疗时间，影响预后。今后应关注心理问题对AMI 患者PHT 造成的影响，进而早期评估、早期干预，帮助缩短PHT。