半坐卧位依从性的影响因素及其预防呼吸机相关性肺炎的效果分析

常娟 吕京波 唐刚

(日照市岚山区人民医院， (1.医院感染管理办公室；(2.神经外科；(3.药学部，山东 日照 276807)

机械通气为用于抢救各种呼吸停止及呼吸衰竭患者必不可少的治疗手段，而呼吸机相关性肺炎(VAP)为医院获得性肺炎最严重类型，VAP发生后可延长机械通气时间、住院时间，因此预防ICU患者VAP有重要意义[1]。机械通气患者采取平卧位虽然能降低肺部功能残气量，减轻黏膜纤毛清除作用，增加胃内容物反流频率与反流量，但容易使胃内容物误吸，因此抬高病床角度为临床重要护理手段，而采取半坐卧位有助于降低胃内容物误吸率及VAP发生率[2]。研究[3]发现在VAP集束化护理中抬高床头项的临床依从性显著高于其他干预项目。本文主要分析机械通气患者半坐卧位依从性影响因素及预防VAP的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月至2017年8月我院入住ICU行有创机械通气治疗≥48 h的危重患者52例，依据是否采用半坐卧位将其分为观察组(n=32)和对照组(n=20)。观察组中男20例，女12例；年龄20～63岁，平均(41.25±4.28)岁。对照组中男14例，女6例；年龄20～63岁，平均(41.25±4.28)岁。纳入标准：因急性低氧血症或二氧化碳潴留而进行气管插管或气管切开并接受呼吸机辅助通气治疗≥48 h；生命体征尚平稳，无翻身或半坐卧位禁忌症；签署我院伦理委员会出具的知情同意书。排除标准：急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)≥27分，入住ICU已有肺部感染者；运动肌无力合并呼吸衰竭、恶性肿瘤晚期伴恶病质者；颈椎骨折、严重脊髓损伤或休克未纠正、极度衰弱患者；生命体征不稳需平卧位或持续半卧位或其他特殊体位。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 均采用PB840型呼吸机进行机械通气治疗。按照指南要求予以呼吸机辅助呼吸的常规护理，均由经过培训的ICU专科人员执行，通气期间均进行肠外营养，并留置鼻胃管经营养科会诊进行肠内高营养，呼吸机经密闭式吸痰管连接，依据操作规程进行按需吸痰，对患者进行每日镇静唤醒并评估其撤机情况，机械泵挤压预防深静脉血栓。治疗及护理期间观察组采用Hillrom-1000床和具有减压功效的凝胶海绵床垫(美国Hillrom公司生产)予以30°～45°半坐卧位，对照组予以<30°半卧位，均建立翻身时间表为10∶00、16∶00、22∶00、4∶00，为避免呼吸机拮抗，指导患者尽量保持放松并避免做深呼吸及大幅度床上活动，每次翻身时指导患者做肢体功能活动2～3 min。机械通气后，每2 d 复查胸片、血常规及痰液培养、药敏试验，拔管48 h内再次复查胸片、血常规及痰培养。干预期间因病情好转停止使用呼吸机者，除呼吸机参数检测及气囊压力监测与调节、呼吸道湿化等呼吸机使用有关的项目停止使用外，其他护理措施照常进行，至干预结束。两组均连续干预7 d。

1.3观察指标 干预结束比较两组VAP发生情况及机械通气时间、入住ICU时间。VAP诊断标准：参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[4]中VAP诊断标准。半坐卧位依从性影响因素分析：将采用半坐卧位患者按其依从性(量角器人工测量结果判断床头抬高角度在30°～45°为依从性达标)将其分为依从性好组、依从性差组，采用现场调查方式调查其临床资料，包括患者性别、年龄、舒适度、睡眠质量、配合度、躁动程度及压疮发生情况，以Kolcaba的舒适状况量表(GCQ)、匹兹堡睡眠质量指数评定量表(PSQI)、Riker镇静和躁动评分表(SAS)评估其舒适度、睡眠质量、躁动程度，GCQ量表包括生理、心理、精神及社会文化与环境4个维度，共28条目，得分越高舒适度越好，PSQI量表总分0～21分，得分越高，睡眠质量越差，SAS量表满分1～7分；分析两组患者管床护士对机械通气搬运困难、脱管等安全隐患、对床头抬高角度的认识、对适应症的掌握途径、判断抬高角度方法。

2 结 果

2.1两组患者机械通气后VAP发生的情况比较 观察组机械通气后第3、7天、机械通气结束后VAP发生率分别为0(0/32)、3.12%(1/32)、6.25%(2/32)低于对照组的15.00%(3/20)、20.00%(4/20)、25.00%(5/20)，差异有统计学意义(χ2=5.094、4.033、5.333，P<0.05)。而观察组和对照组的VAP病死率分别为0、10.00%(2/20)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者的干预效果比较 观察组机械通气时间、入住ICU时间分别为(6.18±0.64) d、(9.35±0.98) d，均短于对照组的(11.23±1.34) d、(12.34±1.30) d，差异有统计学意义(t=18.310、9.249，P<0.05)。

2.3影响半坐卧位依从性的因素分析 Logistic回归分析结果显示，患者发生压疮、躁动、护士对患者床头抬高角度的认识<30°、经验判断适应症为半坐卧位依从性差的危险因素，而护士用量角器判定床头抬高角度为半坐卧位依从性保护因素(P<0.05)。见表1、表2。

表1 影响半坐卧位依从性的单因素分析

表2 影响机械通气患者半坐卧位依从性的多因素分析

3 讨 论

VAP为气管插管或气管切开患者在进行机械通气治疗48 h后发生的肺部感染，原因在于机械通气患者平卧位容易引起胃内容物反流，因误吸而增加VAP发生危险性，因此床头抬高<30°被认为是机械通气患者发生VAP的独立危险因素，而体位策略在降低机械通气患者VAP发生风险中有重要应用价值。

本文结果显示，观察组采取半坐卧位，其机械通气后第3、7天、机械通气结束后VAP发生率低于对照组，观察组机械通气时间、入住ICU时间短于对照组，两组VAP病死率比较差异无统计学意义，表明半坐卧位体位对预防机械通气患者VAP有重要意义，可缩短患者机械通气时间、入住ICU时间，可能是因为半坐卧位能使患者膈肌下降，胸腔容积相对增大，有利于改善氧合，增加机械通气效果，及时纠正呼吸衰竭，减轻各脏器由此引起的功能紊乱，便于及早拔管，此外半坐卧位也能减少患者胃肠、口咽、鼻咽分泌物的反流与误吸，减少VAP发生率，这与陈贵华等[5]的研究结论相符。本研究借鉴以往报道，对观察组采用的是30°～45°半坐卧位，对照组予以<30°半卧位，将量角器人工测量结果判断床头抬高角度在30°～45°作为半坐卧位依从性达标标准，对依从性好与依从性差者资料进行单因素及多因素Logistic回归分析，结果显示患者发生压疮、躁动、护士对患者床头抬高角度的认识<30°、经验判断适应症为半坐卧位依从性差的危险因素，而护士用量角器判定床头抬高角度为半坐卧位依从性保护因素，这与李桂芳等[8]的研究结果相近。患者床头抬高采取半坐卧位时因身体受压力与剪切力作用，会发生压疮，而引起躁动，患者舒适度欠佳，造成管道脱落或移位，因此应尽量使患者处于正确体位，避免压疮，在选择半坐卧位时护理人员需尽量帮助患者选择合适床、床垫，防止身体下滑，并纠正下滑体位，使其处于舒适状态，保持良好睡眠[9]；此外护士对患者床头抬高角度的认识<30°、经验判断适应证均可能降低机械通气患者采取半坐卧位依从性，其执行依从性较低且欠缺规范，而采用科学的量角器判定床头抬高角度有助于提高半坐卧位护理规范性，避免采用目测法误导正确的角度判断，尽量使床头精确至30°～45°[10]。