APP下载

龈壁提升技术在瓷嵌体修复中的运用

2019-07-02童苏熳综述邓淑丽陈晖审校

贵州医药 2019年6期
关键词:邻面嵌体牙本质

童苏熳 综述 邓淑丽 陈晖 审校

(1.浙江大学医学院口腔医学院,浙江 杭州 310000;2.浙江大学医学院附属口腔医院牙体牙髓科,浙江 杭州 310000)

对于较大范围的牙体缺损,常规的树脂充填修复往往最终出现充填体脱落、牙体折裂、继发龋等不良预后[1-2],临床应用效果不断被质疑。随着瓷修复材料的发展,粘接技术及工艺的改良,加之瓷材料良好的生物相容性、美观性、耐磨性、抗折性能等优势[3],瓷嵌体修复在临床上的应用越来越广泛,适应证也有所放宽。而部分缺损边缘位于龈下,甚至超过秞牙本质界的病例,其牙体预备、取模及嵌体粘接步骤的难度大大增加,可能导致修复失败。由此 “龈壁提升(deep margin elevation,DME)技术”被提出,结合充填材料的使用,将龈下边缘提升至龈上,使得后续操作都能在清晰的视野和边缘条件下完成,以期完成龈下缺损的良好修复。

1 龈壁提升的概念及发展

临床上常见的深边缘II类洞具有以下三个特点[4-5]:牙体组织大面积的缺损;邻面近颈部边缘位于龈下;龈下边缘仅预留少量釉质甚至无釉质,牙本质及牙骨质直接暴露。这类洞型的嵌体修复主要依靠粘接固位的修复方式[6],边缘区的粘接效果往往不尽如人意,继而引发一系列的修复后问题。为了解决这一难题,1988年D.Dietschi等[7]提出了 “颈部边缘重塑(cervical margin relocation,CMR)”的概念,即选用合适的充填材料,在原有的龈下边缘之上重新堆塑邻面边缘,使邻面边缘升至龈上,目的是使上障、取模、粘接等临床操作更便捷高效。P.Magne等[8]在2012年发表的文章中将这种技术称作DME。龈壁提升也称邻洞型提升(proximal box elevation,PBE)[9],或边缘冠方重塑[10]。

2 龈壁提升的优势

2.1良好的隔湿 龈壁提升的隔湿能力体现在两方面:(1)龈上边缘有利于橡皮障的放置,不仅能有效隔绝唾液,同时能够避免较小的修复体粘接时不慎掉入口内而污染[11];(2)对于活髓牙,其牙本质小管液会持续渗出,并在牙面上形成一层薄膜,影响粘接效果[12],而龈壁提升的材料可阻隔牙本质小管渗出,达到类似于即刻牙本质封闭的效果,避免再污染的同时提供干燥洁净的粘接面。

2.2精确的取模 无论是传统的印模材料取模还是光学取模,都必须基于清晰完整的边缘条件和良好的隔湿环境[13],而即使是在牙龈切除术后,邻面龈下缺损的边缘往往仍不能清晰暴露。重新堆塑形成的龈上边缘则弥补了这一缺陷,实现精确取模。

2.3多余粘接剂的去除 在橡皮障放置妥当的条件下,多余的粘接剂可在良好的视野下被去除[14],极大地降低了粘接剂渗入龈沟内诱发牙周炎症的风险。

2.4减小嵌体的尺寸 研究[15]表明,嵌体修复中过深的洞型更容易导致牙体片状折裂,通常2 mm左右的嵌体厚度恰好平衡强度与固位力两者[16],实现较好的修复效果。与此同时,由于光固化灯的光照强度随距离增加而递减[17],嵌体厚度的减小可使得光固化更彻底,粘接力得到了保证。此外,在龈壁提升的“垫底”作用下,牙体预备更为保守[8],更多牙体组织被保留。轻微的倒凹或薄壁弱尖可通过充填材料去弥补,更符合现代口腔医学的“微创”理念。

2.5相对无创操作 相比于“牙冠延长术”,龈壁提升是一个无创的操作,但龈壁提升仅适用于缺损未侵及生物学宽度[18]的情况。此外,若操作中牙周出血无法控制,或龈壁提升后材料不能达到良好的边缘密合,仍应选择牙冠延长术。

3 龈壁提升的操作要素

3.1深边缘Ⅱ类洞修复临床分类[19]Ⅰ类:橡皮障夹可卡入龈沟内,在腐质去尽的情况下颈部边缘清晰暴露,可直接进行龈壁提升。Ⅱ类:橡皮障无法放置但生物学宽度未破坏(邻面边缘距牙周附着>2 mm,或边缘距牙槽嵴顶>3 mm),这种情况常见于后牙区,尤其是厚龈型患者,探诊深度往往>3 mm,可在牙龈切除术基础上行龈壁提升。Ⅲ类:邻面边缘位于龈下且侵及生物学宽度(邻面边缘距牙周附着<2 mm,或边缘距牙槽嵴顶<3 mm),行牙冠延长术。

3.2操作步骤及注意要点 (1)圈型成型片[8]:不同于龈上邻面充填,龈下充填的隔湿及形态恢复极为困难。常规临床用成型片仅能恢复龈缘以上部分的邻面形态,而龈下缩窄区则不能“箍紧”,用于修复龈下缺损时易出现悬突。因此需使用特制的圈型成型片以达到良好的成型与隔湿效果。(2)龈壁再处理:应用金刚砂车针、超声头等预处理龈壁,去除薄壁弱尖。(3)去除残余材料:应用牙周刮治器或口内冲洗器去除多余充填材料。(4)摄片:拍摄根尖片确定是否有残余材料及悬突,边缘是否密合[20]。

4 龈壁提升研究现状

龈壁提升是近年来牙体组织修复技术中的一种修复方法,但有关其修复效果的实验研究和临床实践的讨论仍有待探讨,其中边缘密合性、粘接强度及材料选择的研究比较集中,主要的研究如下。

4.1边缘密合性 V.Muller等[21]的体外实验设定龈壁提升组及直接粘接组,通过建立咀嚼模拟器,设置特定参数模拟临床修复体五年使用情况,之后将两组标本置于热-机械负载装置(thermo-mechanical loading,TML.100 000×50N,2500 热循环+5~55 ℃)下,作用一段时间后,在扫描电镜下观察各粘接界面的边缘密合性,并做统计分析,结果显示两组的边缘密合性并无显著性,因此认为龈壁提升中所增加的粘接界面并不会影响整体修复的边缘密合性能。R.Frankenberger等[22]建立II类洞标准模型,比较了单层充填材料及三层充填材料龈壁提升后,各粘接界面的边缘密合性,结果表明充填层数与边缘密合性无直接关系(P>0.5),同时他研究了自酸蚀及全酸蚀技术对龈壁提升效果的影响,指出自酸蚀技术更有利于龈壁提升后的边缘密合性。

4.2粘接强度 S.G.D.Da等[23]从以下三方面解释了龈壁提升技术对于嵌体修复总体粘接强度的有利影响。(1)嵌体的厚度直接影响粘接剂光固化程度,随着嵌体厚度增加,光固化程度呈动态下降趋势。(2) 龈壁提升后,术者可直接在充填物面上进行喷砂化处理,可增加微机械嵌合力。(3) 由于深牙颈部釉质的缺失,而牙本质小管大多平行或斜行于龈壁,同时牙骨质高度钙化不利于粘接,因而树脂因其较好的渗透作用形成牙本质突,增加粘接强度。相应的微拉伸粘接强度测试[24]也证实了龈壁提升对粘接强度的正面作用。

4.3材料选择 龈壁提升所选用的材料将直接影响边缘质量及粘接强度[25]。D.Dietschi等[26]在研究中肯定了流动树脂(如Tetric Flow)作为龈壁提升材料的作用。流动树脂具有低稠度高流动性的特点[27],可取得较好的边缘完整性;其弹性模量介于7~8 GPa间,略小于牙本质弹性模量,故起到压应力缓冲作用[28]。但其高黏度不利于充填操作的进行,存在一定的缺陷。而新型复合树脂较好地平衡了稠度、黏度及弹性模量三者的关系,成为部分研究者认为的最佳材料。M.Rouse[29]采用树脂改良型玻璃离子材料作一龈壁提升临床实践,并定期随访,十年内多次检查摄片,其修复体边缘密合性依然良好,患者对修复效果满意。玻璃离子材料化学粘接,对隔湿要求相对较低;并能持续释氟,保护牙体组织;但现在普遍认为玻璃离子材料的强度不足。

综上所述,对于龈下缺损的修复,采用龈壁提升技术,如果可以在边缘密合度、粘接强度、合适的材料选择上做到优化,不仅可以使得操作更为安全高效,而且可以在最终修复结果上达到理想的效果;但是,这种技术相关的体外研究目前仍不够深入,仍缺乏多种方案对比后的研究结果;且临床长期试验更是甚少,对于临床实践仍无指导作用,值得引起口腔修复相关研究人员和临床医生的重视。

猜你喜欢

邻面嵌体牙本质
邻面去釉技术及其临床应用的研究进展
激光联合脱敏剂治疗牙本质过敏症
要想口腔健康,光刷牙还不够
2000 例邻面龋患者患龋情况及其影响因素调查分析*
Single Bond Universal牙本质粘结强度及牙本质保护作用的实验研究
牙周病致错畸形正畸治疗中邻面去釉治疗的效果研究
CEREC AC Omnicam椅旁CAD/CAM系统在后牙嵌体修复中的护理体会
嵌体冠修复磨牙残冠的临床研究
Nd:YAG激光作用下牙本质脱敏机制的研究
不同材料嵌体修复邻(Ⅱ类)洞型的三维有限元研究