腰椎单、双侧钉棒系统置入内固定方案修复腰椎间盘突出症临床疗效比较

高建军

(陕西省杨凌示范区医院骨科，陕西 杨凌 712100)

腰椎间盘突出症是临床发病率较高的骨科疾病。手术治疗是针对连续保守治疗6个月临床症状也难以改善的患者或出现马尾综合征或呈现进行性肌无力患者最为常用且有效的治疗方式[1]。手术治疗的主要目的是切除病变椎间盘以缓解神经根压迫及椎管的炎症状态达到缓解临床症状[2]。目前手术治疗腰椎间盘突出症的方式较多，但尤以腰椎融合内固定术为主流方式[3]。该方式根据所采用的钉棒系统分为单侧和双侧钉棒系统作为内固定，两种固定方法各有优劣，本方案从手术指标、术后康复相关指标为观察参数，对两种内固定方式进行对比，以期为临床腰椎间盘突出症患者选择手术方式提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年2月至2018年10月我院收治的眼椎间盘突出患者80例，随机分为两组，各40例。采用腰椎单侧钉棒系统置入内固定方案修复腰椎间盘突出症设为单侧内固定组，采用双侧钉棒系统置入内固定修复腰椎间盘突出症设为双侧内固定组。单侧内固定组中男23例，女17例；平均(53.37±7.28)岁；体质量(69.61±8.34) kg，体质量指数(23.63±3.04) kg/m2；病程(13.24±2.47)月；腰椎突出节段：17例L3/L4，13例L4/L5，10例L5/S1；腰椎突出病理分型：突出型24例，脱垂游离型16例。双侧内固定组中男25例，女15例；平均(53.47±7.31)岁；体质量(69.38±8.27) kg，体质量指数(23.58±3.01) kg/m2；病程(13.19±2.39)月；腰椎突出节段：15例L3/L4，14例L4/L5，11例L5/S1；腰椎突出病理分型：突出型25例，脱垂游离型15例。纳入标准：均符合经X线、CT检查腰椎正侧位、过屈位、过伸位检查显示椎体不稳，结合临床症状诊断为腰椎间盘突出症；均符合手术治疗指征；年龄18～65岁；患者及家属签署知情同意书。排除标准：合并其他器官严重疾病及精神疾病者；其它影响腰部功能的内外科疾病等；有腰部手术史者；参加过类似研究方案者；有陈旧性腰部损伤史者；随访资料不完整者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患者入组后，均行围术期健康宣教，使患者了解术后康复遵医尊护的重要性。两组患者均由同一组医护人员实施手术及术后治疗、康复及护理。两组患者均于出院后随访1年。单侧内固定组手术方案：患者俯卧位，使腹部悬空，全麻下，于腰后正中部切口，切开皮肤至深筋膜，剥离患侧竖脊肌，充分显露椎板及椎弓根，C型臂透视下置入单侧椎弓根螺钉2枚，行椎板开窗减压切除椎间盘组织，注意避免椎管及神经根受损，切除物送病理检测。确认椎管及神经根减压彻底后，将Cage 1枚置入椎间，连接单侧钉棒系统。对切口进行清洁、消毒后，加压固定并置负压引流管，逐层缝合切口。双侧内固定组手术方案：患者卧位、麻醉方式、切口路径同单侧内固定组操作，术中剥离双侧竖脊肌，置入双侧椎弓根螺钉各2枚，行双侧椎板开窗减压，连接双侧钉棒系统，其余操作同单侧内固定组。术后康复：术后患者经康复医师行康复评估后制定个性化康复方案，早期行呼吸训练、上下肢训练，其它锻炼按照康复方案进行，护士协助指导患者及家属实施康复锻炼方案。

1.3观察指标 比较两组患者手术临床指标(切口直径、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后下床行走时间、术后住院时间)、术前及术后6个月、12个月腰痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数，术后1年腰椎功能Macnab评分，收集两组患者术中及术后1年内的并发症情况及术后1年内腰突复发并行组间比较情况并比较。腰椎间盘突出症复发判断标准：术后症状腰痛仍然反复发作，检查出持续神经根受损表现，符合在此手术治疗指征。腰痛VAS评分：得分越高说明腰痛程度越严重。Oswestry功能障碍指数测评标准：采用Oswestry功能障碍指数量表，测评指标为9项指标(疼痛、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅行)，得分越高说明下腰功能越差。Macnab功能评定标准：完成手术后1年患者均回院随访，由经过培训的同一位医师对患者腰部功能恢复效果进行测评。优：无痛、无运动受限，回归正常工作；良：主要腰痛症状减轻，但会偶发非神经性疼痛，工作内容根据腰痛需要调整；可：腰部功能得到一定程度的改善，但仍无法胜任任何工作；差：术后症状反复发作，仍然检出持续神经根受损表现，需再行手术治疗。优良率=(优+良+可)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者临床手术指标比较 双侧内固定组患者手术时间、术中出血量、切口直径、术后排气时间、住院时间均高于单侧内固定组患者(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床手术指标比较

2.2两组患者不同阶段腰痛VAS评分及Oswestry指数比较 术后6个月、12个月，两组患者VAS评分、Oswestry指数均较治疗前下降，且双侧内固定组明显低于单侧内固定组(t=5.617、4.748，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同阶段腰痛VAS评分及Oswestry指数比较

2.3两组患者术后1年腰椎Macnab功能疗效比较 术后1年随访，单侧内固定组优8例、良12例、可12例、差8例，优良率为80.00%；双侧内固定组优13例、良15例、可10例、差2例，优良率为95.00%。双侧内固定组患者Macnab功能优良率高于单侧内固定组(Z=3.713，χ2=3.476，P<0.05)。

2.4两组患者术后并发症率及腰突复发率比较 术后1年内，单侧内固定组复发率为12.50%(5/40)；出现切口愈合不良1例、神经根损伤1例，并发症率为5.00%。双侧内固定组复发率为2.50%(1/40)；出现切口愈合不良1例、神经根损伤1例，并发症率为5.00%。双侧内固定组织腰椎突出复发率低于单侧内固定组患者(χ2=5.174，P<0.05)，两组患者并发症率比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P>0.05)。

3 讨 论

腰椎间盘突出症的病理表现为随着年龄的增加腰椎间盘的髓核、纤维环及软骨板发生不同程度的退行性改变，加上日常站立坐行的姿势不正确对腰椎造成不利的压力，导致椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出于后方或椎管内，挤压到相邻脊神经根而出现腰部疼痛，下肢麻木等临床症状，给患者的日常行动造成较大影响，降低患者生活质量[4]。随着医疗技术的发展，手术成为治疗腰椎间盘突出症疗效确切、快速改善临床症状的治疗方法。

临床对于符合手术治疗指征的腰椎间盘突出症患者治疗方案较多，从手术入路、对病变椎体的处理方式如减压、融合、固定及其不同的组合而派生出不同的手术方式[5]。病变椎间盘切除后行椎弓根螺钉固定是临床应用最为广泛的治疗术式。近年来，随着对手术方式的深入研究发展为单侧内固定和双侧内固定两种固定腰椎的方式[6]。对于两种固定方式的优劣，普遍认为单侧内固定术式的手术技术难度低，手术效率高，患者术后恢复时间短。这与本文结果是一致的。在术后康复方面大多数文献[7-8]显示，单侧内固定和双侧内固定之间并无明显差异。分析腰椎的构成特征，其为对称的结构，从理论上分析，单侧固定在稳定性方面应该不如双侧固定。本文结果显示，双侧内固定患者的疼痛评分、Oswestry指数方面的改善优于单侧内固定患者，术后1年Macnab功能恢复优良率高于单侧内固定患者，腰突复发率低于单侧内固定组。这一结果与临床大多数文献[9-10]中二者无差异存在出入，分析原因可能与本次研究病例选择数量相对较少，在此类疾病患者的代表性方面可能存在一定的偏差，后续应从加大样本量、随访时间加长及加强同类医院间技术交流角度出发，进行代表性更强的研究。

综上所述，双侧钉棒系统置入内固定方案修复腰椎间盘突出症患者虽然手术耗时、术后康复效率较单侧内固定存在明显的劣势，但其短期内改善患者腰椎突出症状、恢复腰椎功能及手术效果维持从本次研究来看更为有利。