PFNA内固定术与髋关节置换术治疗老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨间粗隆骨折的安全性和有效性分析

王旭刚 陈军 王志奇 王守刚 张军 高明

(西安医学院附属宝鸡医院骨一科，西安 宝鸡 721006)

股骨间粗隆骨折是临床上常见的骨科疾病，骨折后不易愈合，严重者将会发生髋内翻[1]。患者骨折后临床表现为疼痛、肿胀、压痛，严重者将会引起功能障碍，影响患者健康及生活。髋关节置换术是股骨粗隆间骨折患者中常用的手术治疗方法，虽然能改善患者关节功能，减轻患者疼痛，但是手术价格昂贵，再加上患者多为老年人群，导致患者手术耐受性较差[2]。PFNA内固定术是一种新型的股骨近端内固定系统，继承了PFN优点，在设计上有所创新，操作更加简单[3]。研究[4]表明，将PFNA内固定术用于老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨间粗隆骨折患者中手术创伤较小，具有较高的安全性、有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年6月至2018年6月以老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨间粗隆骨折收治的患者80例，根据信封抽签原则分为对照组和观察组，各40例。对照组男27例，女13例；年龄60～89岁，平均(73.25±5.77)岁；致伤原因：车祸伤14例，摔伤18例，坠落伤8例；骨折类型：闭合性骨折37例，开放性骨折3例；Evans分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型16例。观察组男24例，女16例；年龄61～90岁，平均(74.11±5.79)岁；致伤原因：车祸伤15例，摔伤16例，坠落伤9例；骨折类型：闭合性骨折36例，开放性骨折4例；Evans分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型15例。纳入标准：符合老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨间粗隆骨折临床诊断标准[5]；符合髋关节置换术、PFNA内固定术治疗适应证；对患者的检查、治疗均在医嘱下完成。排除标准：合并骨肿瘤或伴有其他部位骨折者；符合手术治疗适应症但是围术期伴有严重并发症需要终止手术治疗者；合并精神异常或伴有交流障碍者。本研究均在医院伦理委员会监管下完成，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组采用髋关节置换术治疗，行腰硬联合麻醉，患者保持健侧卧位姿势，患侧位于上方，术前完成常规检查，选择髋关节外侧入路，在股骨大粗隆部位作长为8～10 cm的手术切口，钝性分离肌肉、组织，充分暴露股骨颈；在小粗隆上方1 cm锯断股骨颈，去除股骨头，清除髋臼内残余组织；完成粗隆复位，钢丝局部绑扎、固定；满意后对股骨进行扩髓，结合每一位患者情况选择合适型号的股骨柄，安装股骨假体，试模，利用脉冲冲洗器完成髓腔冲洗，安置股骨柄远端，完成股骨柄安装，选择合适的大小双极人工股骨头假体，检查髋关节的稳定性，满意后放置引流管完成手术[6-7]。观察组采用PFNA内固定术治疗，全身麻醉生效后，患者安置牵引架上，在C臂X线下对股骨粗隆间骨折部位完成闭合复位；患者保持复位状态，术区常规消毒、铺巾；在患肢股骨大粗隆顶点部位完成定位，在肢体近端纵行作长为4～5 cm切口，逐层切开皮肤、肌肉，确定股骨大粗隆顶点，在开口器的辅助作用下插入导针，利用X线确认导针的准确位置；以该导针作为参考，逐步扩髓，插入合适长度的髓内钉；对于股骨近端作长为1 cm的手术切口，在瞄准器下旋入螺旋刀片，再拧入远端髓内钉静态锁定钉，安装尾帽；两组术后均进行6个月随访，对患者效果进行评估[8]。

1.3观察指标 (1)围术期指标，记录两组手术切口长度、术中出血量、手术、住院、术后开始负重及骨折愈合时间；(2)髋关节功能，采用髋关节Harris评分量表对两组手术前、术后1个月、3个月及6个月关节功能进行评估，量表总分100分，分值越高，治疗效果越理想[9]；(3)并发症，记录两组术后深静脉血栓、切口感染、内固定断裂、局部水肿及其他发生率。

2 结 果

2.1两组患者围术期指标比较 观察组与对照组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组切口长度、术中出血量、手术及住院时间，均短(少)于对照组(P<0.05)；观察组术后开始负重时间，长于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2两组患者髋关节功能比较 两组手术前髋关节Harris评分无统计学意义(P>0.05)；两组术后1个月、3个月及6个月髋关节Harris评分均高于手术前(P<0.05)；观察组手术后1个月、3个月及6个月髋关节Harris评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者髋关节功能比较[分，

2.3两组并发症发生率比较 观察组深静脉血栓1例(2.50%)，切口感染0例(0.00%)，内固定断裂0例(0.00%)，局部水肿1例(2.50%)，其他1例(2.50%)。对照组深静脉血栓0例(0.00%)，切口感染1例(2.50%)，内固定断裂1例(2.50%)，局部水肿2例(5.00%)，其他2例(5.00%)。两组术后深静脉血栓、切口感染、内固定断裂、局部水肿及其他发生率无统计学意义(χ2=1.295、0.896、0.773、0.216、2.105，P>0.05)。

3 讨 论

近年来，PFNA内固定术在老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨间粗隆骨折患者中得到应用，且效果理想。

本文结果显示，两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义；观察组切口长度、术中出血量、手术及住院时间均短(少)于对照组；观察组术后开始负重时间长于对照组。由此得出，将PFNA内固定术用于老年EvansⅢ、Ⅳ型股骨间粗隆骨折患者中创伤较小，利于患者恢复。PFNA内固定术是一种新型的手术治疗方法，具有固定更有效、操作更简单等优点，具体如下：(1)该固定继承了原PFN优点，能获得相同的生物力学特点；固定时取代了传统的2枚螺钉固定，对于未锁定的螺旋刀片以自旋转方式进入骨质，能发挥填压效果；同时，刀片表面积相对较宽，能获得理想的锚合力[10]；(2)固定时仅需要打入1枚螺旋刀片，具有更广的适应证；(3)该固定模式主钉设计为空心，能获得准确的入钉点定位，有助于髋关节功能的恢复。本文结果显示，观察组术后1个月、3个月及6个月髋关节Harris评分均高于对照组。两组术后深静脉血栓、切口感染、内固定断裂、局部水肿及其他发生率无统计学意义。提示PFNA内固定术能获得较高的安全性，有助于提高患者手术耐受性。但是，尽管PFNA内固定术具有良好的治疗效果，患者临床使用时仍应遵循其手术适应及禁忌症。对于小粗隆处粉碎性骨折严重，且后内侧结构完整性遭到破坏者，不宜使用PFNA内固定术治疗；同时，对于严重骨质疏松症患者，尤其是Singh分级为1～2级者，不宜使用PFNA手术，术后容易增加松动、脱钉发生率。因此，为了提高手术成功率，术前应加强影像学检查，了解骨折的性质、类型，对于符合PFNA内固定术治疗适应证者方可进行手术治疗；对于不符合PFNA内固定术治疗适应症者可考虑髋关节置换术等方法治疗，避免延误最佳治疗时机。