曲美他嗪辅助左卡尼汀治疗老年心力衰竭的疗效观察及机制分析

闫莉 户丽娟

(1.陕西省人民医院心脏内二科，陕西 西安 710068；2.陕西省友谊医院内三科，陕西 西安 710068)

慢性心力衰竭，简称心衰，是心血管内科老年患者病死率极高的常见病。心肌长期缺血缺氧导致其纤维化，使心脏收缩功能下降，最终导致心衰发生。患者常出现呼吸困难、腹部或下肢肿胀、体液潴留等症状，严重危害老年人生活和生命健康[1]。文献[2]报道，左卡尼汀或曲美他嗪在缺血性疾病心衰治疗中具有较高的功效，可有效改善患者心功能，但对于两者联合应用于慢性心衰的效果及机制的研究鲜有报道。本文旨在观察曲美他嗪辅助左卡尼汀治疗老年心衰的短期效果及该方案对患者心肌酶、炎症因子、脂质代谢及氧化自由基等指标的影响，以期为曲美他嗪辅助左卡尼汀治疗老年慢性心衰提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年2月至2018年2月陕西省人民医院心脏内二科收治的老年慢性心衰患者100例，随机分为对照组和观察组，各50例。对照组男28例，女22例；年龄63～85岁，平均(75.38±4.24)岁；病程2～10年，平均(5.15±1.26)年；基础病：冠心病26例，高血压15例，心肌病9例；NYHA：Ⅱ级11例、Ⅲ级27例、Ⅳ级12例。观察组男25例，女25例；年龄61～83岁，平均(75.51±4.22)岁；病程2～9年，平均(5.07±1.31)年；基础病：冠心病25例，高血压17例，心肌病8例；NYHA：Ⅱ级13例、Ⅲ级28例、Ⅳ级9例。纳入标准：符合2012版《欧洲心脏病学会心力衰竭指南》[3]中制定的诊断标准；年龄60～85岁；近3个月内未接受过治疗；血尿常规检查正常；神志清醒且配合治疗。排除标准：对本研究所用药物过敏；肝肾及肺功能严重异常；并发急性心肌梗死或严重心律失常；不愿参与此项研究。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 老年患者在入院经临床病理及影像学检查确诊后均给予常规的利尿、强心、预防感染、血管扩张、吸氧及电解质平衡调节等治疗，且注意休息，调节饮食，低盐低脂饮食。对照组在常规治疗基础上静脉滴注左卡尼汀(锦州九泰药业有限责任公司，国药准字H20041552)：4.0 g加入250 mL生理盐水中，混合均匀后静脉滴注，1次/d。观察组则在对照组用药基础上，选择曲美他嗪片[施维雅(天津)制药有限公司，国药准字H20055465]进行辅助治疗：20 mg/次，3次/d，三餐时口服。两组均持续用药治疗12周。

1.3观察指标 测定两组用药治疗前后心肌酶[心肌肌钙蛋白(cTnI)、乳酸脱氢酶(LDH)]、血脂水平[总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、血管内皮生长因子(VEGF)、炎症因子[胱抑素-C(Cys-C)、细胞间黏附分子(ICAM-1)]和氧化指标[超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧簇(ROS)]；记录两组用药期间不良反应。疗效评估：参照文献[4]报道的心衰治疗效果对两组老年慢性心衰患者用药效果进行评估，显效：与用药治疗前比，胸闷、乏力、肺水肿等症状体征改善明显，NYHA分级下降2个及以上级别或改善至Ⅰ级；有效：与用药治疗前比，胸闷、乏力、肺水肿等症状体征有所回转，NYHA分级下降1个级别；无效：与用药治疗前比，胸闷、乏力、肺水肿等症状体征及NYHA分级均未好转，甚至有恶化趋势。

2 结 果

2.1两组用药效果比较 经12周持续用药，观察组38例显效、9例有效、3例无效；对照组仅28例显效、12例有效、10例无效。观察组临床治疗效果显著优于对照组P<0.05)。

2.2两组患者治疗前后心肌酶、血脂水平、VEGF、炎性因子、氧化指标水平比较 用药治疗后，两组cTnI、LDH活性减弱，SOD活性增强，TC、LDL-C、VEGF、Cys-C、ICAM-1、ROS水平下降(P<0.05)，且观察组上述各项指标水平(活性)较对照组更优(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后心肌酶、血脂水平、VEGF、炎性因子、氧化指标水平比较

注：与治疗前比，*P<0.05；与对照组比，#P<0.05。

2.3两组不良反应比较 对照组2例高龄患者出现头痛、恶心；观察组1例发生轻微胃痛、1例轻度便秘、为食欲不振。两组不良反应发生例数间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

目前，临床针对慢性心衰治疗方案很多，且均可获得一定效果，但多数方案通常忽略了对心肌能量代谢的影响，因此效果不是很好。21世纪初，国外有学者[5]提出衰竭心肌代谢重构这一概念。当心衰发生时，心肌细胞内脂肪、葡萄糖等代谢紊乱，导致心脏能量代谢途径改变，进而导致心肌重构。

左卡尼汀是哺乳类动物能量代谢所必须的氨基酸，当机体处于缺血缺氧状态时，心肌细胞内该类氨基酸水平显著下降，脂质代谢异常，进一步加重心衰程度。通过静脉注射方式补充外源性左卡尼汀，可有效改善心肌细胞内脂质和葡萄糖的能量代谢过程，满足心肌收缩的能量需求，缓解和预防心肌重构[6]。曲美他嗪属于心肌营养类药物，可通过抑制机体游离脂肪酸代谢，促进葡萄糖代谢，从而提高氧利用度，缓解心肌缺血缺氧状况，降低心肌损伤[7]。过去临床学者多认为左卡尼汀和曲美他嗪合用会出现药效相互抑制作用，因此不能同时使用。2009年，谢慎威等[8]提出“同步调节脂肪代谢，优化心肌能量供应”的用药理论，并尝试采用两种药物联合使用方式对缺氧的大鼠模型进行治疗，结果发现，两种药物联合使用可通过抑制心肌细胞损伤、增强心脏功能等，有效提高大鼠对缺氧的耐受性。本文结果显示，两药合用的观察组患者临床效果显著优于对照组，且不良反应情况并未显著增加，同样表明两种药物联合用于老年慢性心衰的治疗具有协同作用，可发挥更好的用药效果；进一步观察发现，观察组cTnI、LDH活性小于对照组，TC、LDL-C、VEGF、Cys-C、ICAM-1、ROS均低于对照组，SOD活性强于对照组，提示曲美他嗪辅助左卡尼汀可通过促进机体脂质代谢，为心肌代谢提供所需能量，改善心肌缺血缺氧状况，同时通过抑制心肌酶活性和机体炎症反应，消除氧自由基，降低心肌损伤，阻断心室重塑。cTnI是临床最为常用的鉴别心肌损伤的敏感性物质。正常生理条件下，其不能透过细胞膜，而当心肌细胞受损时，其可透过细胞膜进入血液循环，导致血液中含量增加[9]。VEGF可作为评估心肌细胞的生物因子。彭环庆等[10]研究指出，心衰患者存在血管内皮细胞损伤，且该类损伤与高血脂有关。且有报道[11]显示，心衰患者VEGF水平升高，可能与组织缺血缺氧、内皮细胞受损、非特异性炎症细胞因子等相关。Cys-C是评估肾小球滤过率的理想标志物，在评估肾脏功能方面具有很好的敏感性和特异性，可作为临床识别心衰发生发展的生物学指标，正常情况下，心肌细胞内Cys-C水平稳定，当心衰发生时，心肌细胞会过度释放Cys-C[12]，参与机体炎症反应，促进心室壁增厚。ICAM-1是可反应机体炎性反应程度的良好生物学指标，可增强机体内皮细胞和炎性细胞黏度作用，加重心肌缺血缺氧状况和心功能损伤程度。孟松艳等[13]研究显示，老年心衰患者体内ICAM-1水平显著高于健康人群，且淋巴细胞ICAM-1与心功能呈正相关。

综上所述，曲美他嗪辅助左卡尼汀治疗老年慢性心衰临床效果显著，可能与促进脂质代谢、抑制心肌酶活和炎症反应，清除氧自由基等，促进心肌能量代谢，降低心肌损伤等有关。