康养模式病房初探——以乐山老年病专科医院为例

(乐山老年病专科医院中医康复科，四川 乐山 614000)

“康养”一般是指建立健康的生活方式、提供健康的生活环境以养生。对医院而言，也可引申为健康养老。我国人口老龄化形式日趋严峻，“老有所养，老有所医”已成为民生领域面临的重要课题。为此，国务院于2013年在《关于加快发展养老服务的若干意见》中明确提出要积极推进医疗卫生与养老服务的结合。此后几年，财政部及其他部委也先后出台了《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》、《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》等文件指导发展医养结合模式，以破解人口老龄化的问题[1]。乐山市早在1997年就进入人口老龄化社会，截至2017年底，全市60岁以上的老年人达79.24万人，占总人口的22.5%[2]。近年来，乐山市全面放开养老服务市场，市委、市政府鼓励和引导社会力量参与养老服务机构和服务设施建设，积极构建医养结合的社会养老服务格局。在此背景下，乐山老年病专科医院从2017年6月开始建立了首家“养老+医护”模式的康养病房。

通常老年人除养老需要外还要面临很多急慢性疾病问题，居家养老以及现有的很多养老机构往往只能解决老年人的衣食住行的照顾，而对老年人慢性疾病的预防与处理常无有效应对办法，即养老机构“养老不医护”，医疗机构“医护不养老”。设立康养病房能较好地解决养老和医疗割裂的形式。乐山老年病专科医院充分发挥自身优势，建立了乐山市医疗机构首家“养老+医护”模式的康养病房。为老年人提供集体居住，并针对病程长，基础病种多的高龄、失能老年人提供长期医疗护理、生活护理、康复促进、临终关怀等服务。

1 基本思路和实施办法

1.1 基本思路

最初设床位24张，后增加至40张，医护人员与专业陪护公司合作，提供医疗、康复、营养、护理一体化服务。专业护工24h与老年人同吃同住，保证老年人的安全及生活质量。

1.2 具体服务

1)常规流程。老年人入住后对其开展全面综合健康评估，填写相关告知书。根据老年人具体情况，制定医嘱(包括营养师制定饮食计划)，护理等级，护理执行单，填写相关告知书，针对存在多种慢性疾病及病情复杂危重者，签订是否采取姑息治疗的协议；每天医护查房动态了解老年人情况，需要治疗者及时给予相关治疗，如常规为病人检测生命体征，对高血压、糖尿病等患者每天定时监测血压、血糖，按时发放降压药、降糖口服药物或遵医嘱注射胰岛素类药物等；针对病情变化需要住院的老年人则首先联系家属，征得家属同意后及时为病人办理相关手续，减除家属奔波的后顾之忧。异地医保者由医院医保科协助与医保局以及老年人参保地联系接洽住院事宜。

2)志愿者服务。医院集全院能力协调和支持康养病房的工作，考虑到和家人分开的老人们的孤独感，护理部牵头组织每个科室的志愿者每月为康养病房患者服务，并与社会上热心的志愿服务机构联系定期来陪伴老人们，为老人们理发、剪指甲、拉家常，或指导老人们做养身保健操或做手工、唱歌等。

3)紧急情况下的医疗抢救。《医疗机构管理条例》第三十一条规定医疗机构对于危重患者应立即进行抢救，同时《侵权责任法》第五十六条也明确说明紧急情况下告知义务的例外——因抢救生命危垂的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施[3]。因此针对突发急危重症的患者，在患者生命垂危，不能表达自我意志，无家属陪伴或联系不上家属的情况下，医院急救的同时通知家属，确保了就地及时救治，此条件优于其他养老中心。

1.3 质量管理

制定康养区工作人员的工作流程和护工管理规范，每月向入住老年人及家属发放满意度调查表，并积极对存在问题进行整改。

2 效果评价

2.1 入住率高

表1 乐山老年病医院康养模式专用病床使用情况

此种医养结合模式受到老年人及家属的普遍认可，康养区于2017年6月15日建科。最初开放床位设置为24张，同年12月增加床位至40张;由建科当月入住2个老年人，至2018年12月已入住老年人109人,入住率(入住率=(当月入住人次/当月开放床位张次)×100%)达98%以上(见表1)。目前入住均需申请预约，并且医院正筹建能入住85张床位的康养病房。

2.2 病床周转快

缓解了一些慢性病和癌痛患者长期住院压床的情况，增快了住院周转率，减少了过度医疗情况的发生。

2.3 社会反响好

此模式受到老年人家属高度认可，家属向医院赠送4面锦旗并捐赠部分医护设施。市内一些公立医院也开始相继建立康养病房，市内10余家养老机构也与乐山老年病专科医院建立了合作关系。

3 有待解决的问题及思考

3.1 关于医保

针对部分老年人异地参保人员，就医时通道仍不畅通，还需自行垫付的问题[4]，造成家属需垫付，又需将资料寄回当地医保报销，有的甚至需要附上大量的病历资料，增加了老年人及家属的负担。

3.2 关于人员培训

护工普遍存在年龄大、文化水平低的情况，专业素质还需不断提高，应着重培养护工的专业照护能力和同情心。医护人员要提高沟通能力和临终关怀技能，了解相关知识，掌握减轻老年人(尤其是绝症老年人)痛苦的技能，能协助临终老年人安详地接受死亡，让其有尊严地走完人生最后一程。

3.3 关于病房设施

基础设施需适应老年人特点，应在卫生间、房间装修设施、把手设计和出入门口等细节上着手，切实做到方便老年人，让老年人安全出行。设置丰富的老年人娱乐设施及项目，因人而异制定护理和生活计划。

3.4 关于人力资源

由于康养中心入住人员多数存在慢性病、多发病，或晚期癌症患者，失能者居多，需要大量的人力投入，如果1对1的照护，收费势必会提高，很多普通家庭无法承受。如果由政府牵头引入民间志愿者或开设“义工银行”(将义工为老年人服务的时间存入银行，他们可以收获“时间利息”，等到将来自己年老时支取，也叫“爱的利息”)。结合家庭养老、互助养老等多种形式，让全社会都不同程度参与到养老行业，广泛宣传“老吾老及人之老，幼吾幼及人之幼”这些优秀的传统思想文化，从小学教育即开始宣传志愿者的重要性、必要性，将有助于较好解决养老人力资源缺乏的状况。

3.5 关于医学伦理

面对不可逆转危重病人是否继续抢救？对于不可逆转急危重病人抢救的又怎样进行伦理选择？虽有家属入院前签订的合同，合同是否能得到有效执行？是否会因家庭成员过多，意见不统一造成隐患？我国传统观念是设法减轻病人的痛苦和延长病人的生命时间，医务人员没有权利放弃任何一个尚未真正死亡病人的治疗。医务人员要从医学伦理的角度，慎用医学选择，保证生命质量，但同时必须遵循医学伦理道德[5]。这个尺度又该如何把握？在老龄化社会中，这些问题急需深入讨论，形成社会共识，最终形成操作性强的临床指南。