早产儿不同程度低血糖与脑损伤的相关研究

(阳新县人民医院儿科，湖北 阳新 435200)

新生儿低血糖是由于孕母因素、分娩期因素以及胎儿自身因素等多种原因共同作用的结果[1]。研究表明，新生儿低血糖会影响大脑发育，甚至会造成大脑永久性受损，遗留认知障碍、癫痫、脑瘫等严重后遗症[2]。在早产儿脑组织中葡萄糖量少，但对糖的需求却很大，而低血糖可以导致脑细胞能量失调，影响脑细胞的代谢及发育，从而造成脑损伤；并且，持续而严重的低血糖对大脑造成的伤害是不可逆的[3]。按照《实用新生儿学》第4版诊断标准，新生儿血糖<2.2mmol/L为低血糖，但目前国际关于早产儿低血糖并没有明确的标准，研究发现在血糖低于2.6mmol/L时，即可引起神经系统不可逆性损伤，就需要静脉补糖[4]。为了分析不同程度血糖水平对脑损伤的影响，本研究将2.6mmol/L作为诊断低血糖的标准，并将血糖低于1.5mmol/L作为重度低血糖的标准，探讨早产儿低血糖及低血糖程度对脑发育的影响。本实验调查了胎龄在28周至34周早产儿153例，从出生开始动态观察到28周后，对其低血糖状态及程度与出生后大脑发育情况进行相关性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察2014年1月到2017年10月在我院出生的胎龄在28～34周的早产儿153例，其中男80例，女73例，男女比例1.10∶1；平均胎龄(31.62±1.45周)(29+1～33+5周)；出生体重(1.56±0.29)(1.05～2.75)kg。依据血糖浓度将患儿分为正常组和异常组，异常组又包括重度低血糖组和轻中度低血糖组，重度低血糖组血糖浓度低于1.5mmol/L，共4例,轻中度低血糖组血糖浓度在1.5～2.6mmol/L，共58例；正常组，血糖浓度高于2.6mmol/L，共91例。血糖正常组、轻中度低血糖组和重度低血糖组男女比例分别为54/45、24/26、2/2；3组出生周龄分别为(31.62±1.46)、(31.65±1.47)、(31.53±1.29)周；3组体重分别为(1.55±0.13)、(1.58±0.39)、(1.56±0.26)kg。3组间性别、胎龄、出生体重均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。血糖低于2.6mmol/L的患儿均予以常规治疗。患儿纳入标准：患儿胎龄在28至34周；出生后3d内配合检测血糖，配合治疗早产儿。排除标准：围生期有导致脑损伤的其他相关因素，如低氧血症、电解质紊乱等；宫内感染；家族性遗传代谢背景等。

1.2 方法

1)头颅影像学检查 3组均于出生后3～7d内行头颅彩超检查，以后每周复查，直至完全正常或者出院。发现以下影像表现均定义为脑损伤，按照临床治疗难易程度对损伤程度进行评估，分为轻度、中度及重度损伤：脑白质回声增强超过2周；室管膜下出血，脑室内出血，脑室内出血伴脑室扩大或脑实质出血；脑室周围白质软化或其他部位白质软化。此项检查由专业影像学医师进行评估。

2)新生儿神经行为测定(NBNA) 在早产儿纠正胎龄40周的时候由专业人员对其进行新生儿20项NBNA评定，包括新生儿的行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射和一般反应5个部分，20个小项，以>36分视为正常，≤36分即为存在脑损伤[5]。

3)发育评估 在出生后28周时，对早产儿进行北京-GESELL量表评定，评定其适应性、大运动、精细动作、语言及个人、-社交方面的情况。以发育商(DQ)>85分为正常，76≤DQ≤85为边缘状态，55≤DQ≤75为轻度智力障碍，40≤DQ≤54为中度智力障碍，DQ≤39为重度智力障碍[6]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0进行统计学分析处理。计数资料以百分比或率表示，各组间率的比较采用χ2检验，出现理论频数<1或n<40时采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患儿脑损伤情况的影像学比较

根据头颅影像学检查结果，重度低血糖组4例患儿中发生脑损伤3例(75%)，分别为轻度脑损伤1例(33.33%)，中度脑损伤1例(33.33%)，重度脑损伤1例(33.33%)；轻中度低血糖组58例中发生脑损伤21例(32.21%)，其中轻度脑损伤19例(90.48%)，中度脑损伤2例(9.52%)，无重度脑损伤病例；正常血糖组91例，发生脑损伤14例(15.38%)，全部为轻度脑损伤。血糖异常组早产儿脑损伤发生率及严重程度均高于正常血糖组，差异有统计学意义(P<0.05)；且轻中度低血糖组和重度低血糖组脑损伤发生率均高于正常血糖组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 各组患儿纠正胎龄40周时脑损伤NBNA评定结果比较

表1 各组患儿纠正胎龄40周时NBNA评定是否有脑损伤的比较

各组早产儿纠正胎龄40周时，对其进行NBNA评定，正常血糖早产儿存在脑损伤4例，轻中度低血糖组存在脑损伤11例，重度低血糖组早产儿存在脑损伤2例。纠正胎龄40周时NBNA评分显示轻中度低血糖组及重度低血糖组早产儿NBNA评分≤36分(脑损伤)的发生率均较血糖正常高，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患儿组间纠正胎龄40周时NBNA评定是否有脑损伤的比较结果见表1。

2.3 各组患儿北京-GESELL量表发育评估结果比较

表2 各组患儿组间出生后28周北京-GESELL量表评估结果比较

各组早产儿出生后28周时，进行北京-GESELL量表评定，正常血糖组存在发育缺陷者3例，轻中度低血糖组存在发育缺陷5例，重度低血糖组存在发育缺陷这2例。北京-GESELL量表评分显示血糖异常组发育缺陷率比正常组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。各组患儿组间出生后28周北京-GESELL量表评估结果比较见表2。

3 讨论

葡萄糖是胎儿和新生儿脑组织代谢的主要能源物质, 对大脑的发育十分关键。当低血糖反复发作或持续性存在时, 会导致永久性脑功能障碍[2，3，7]。而早产儿由于其各器官发育不成熟，延迟喂养，糖原储存少，对各种升血糖激素不敏感等原因使其更容易发生低血糖[8]。

该研究跟踪调查了出生胎龄在28至34周的早产儿153例，综合分析了其脑损伤的发生率和神经行为相关发育，发现发生低血糖的早产儿更容易发生脑损伤，并且低血糖的严重程度和脑损伤呈正相关。因此，针对有易发生新生儿低血糖高危因素的患儿进行血糖检测，并对发生低血糖患儿进行早期干预显得尤为重要。国内有研究报道通过严密监测血糖变化，及时保暖、早吸吮早开奶、合理喂养、积极补充葡萄糖等对症处理及早期干预，可以有效降低脑损伤的发生率[9]。国外也有研究表明，在极早早产儿中，尽早开奶也会有助于血糖的升高[10]。而对于发生低血糖的患儿，也应根据低血糖的程度及症状特点进行补液治疗，并争取尽早开奶[11]。但在纠正低血糖时，应严格检测血糖，过度的纠正低血糖造成血糖范围大范围波动，甚至会导致高血糖的发生，这同样会造成脑损伤[12]。

对于新生儿发生低血糖，开始时大部分无明显症状，轻者仅表现为反映差、嗜睡、吮吸力差、多汗等，低血糖持续而严重者可出现紫绀、震颤、惊厥等[13,14]。因为新生儿低血糖的发生缺少特异性表现，因此容易被忽略从而导致严重并发症。有研究表明，新生儿低血糖导致脑损伤与低血糖的持续时间以及血糖浓度过低有相关性[14]。本研究也再次论证了血糖浓度≤1.5mmol/L时，发生脑损伤的概率会增加，并且脑损伤的发生率也随血糖浓度的降低而升高，具有负相关。本研究从早产儿出生后3～7d开始观察影像学指标，随后进行神经行为学评估，最后在出生后28周时进行北京-GESELL量表评估，从多个时间点短动态观察脑损伤的发生情况，发现随着时间进展，部分脑损伤可被纠正，并且预后良好，但有少部分，尤其是重度低血糖导致的脑损伤患儿，可遗留神经系统后遗症。

当然，该研究同样存在一定的局限性，首先是纳入病例较少，特别是重度低血糖患儿的病例纳入，这使得本研究的结果亟待进一步的病例补充加以论证，对于新生儿干预措施与结局相关的研究应该更多的进行，相关系统评价也有待进一步佐证本研究的结论。其次是对更为远期的预后情况缺乏追踪调查，本研究只调查了早产儿出生到生后28周的脑损伤发生情况，对于更远期的预后缺乏有效数据。尽管如此，新生儿特别是早产儿低血糖的发生与远期大脑损伤相关性是确定的，对于有高危因素的早产儿应注意检测血糖变化，并给与积极进行干预，以减少脑损害的发生率。对于发生脑损伤的患儿，应早期给与干预措施，康复训练，以减少神经系统的后遗症，进而减少家庭和社会的负担[15]。