近现代医家治疗瘿病组方用药规律分析※

刘 旭 田 娜 喻 嵘 刘慧萍 蒋宛瑾 谢 聪 赵 灿

（湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410007）

瘿病是由情志内伤、饮食及水土失宜等因素引起的，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。在中医著作中，有瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称。关于“瘿”之记载首见于《神农本草经》，隋代巢元方《诸病源候论》对瘿病的证候有了较明确的论述并初步提出分类，宋代《圣济总录》指出瘿病以山区发病为多，并从病因角度归为五瘿。明代陈实功《外科正宗》指出瘿病的病理基础是气痰瘀壅结。

现代医学的甲状腺疾病可归属中医学瘿病范畴，是内分泌系统的常见疾病，主要包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能低下症、甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺瘤。据中华医学会内分泌学会调查显示，我国甲亢患病率为1.3%，甲减患病率为6.5%，甲状腺结节患病率达12.8%［1］，发病率逐年升高。中医药治疗瘿病具有悠久历史与显著疗效，总结现代医家医案，对所用药物进行聚类分析，可找出其用药规律性，对指导临床具有意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 检索近现代医家医案，如《汇通学派医案》《赵绍琴临证验案精选》《沈绍功验案精选》中瘿病相关内容。

1.2 纳入标准 选择检索书籍中治疗“瘿病”的内服方剂。凡符合标准的方剂多次出现者或者方同名异者仅取一首纳入；医案中记录完整、临床疗效肯定的治疗瘿病内服方剂予以纳入；对仅有组成记录而无方名的方剂按书名编号予以纳入。

1.3 排除标准 记录不完整、疗效不明显、组成药物不符合现代用药理念、非内治法的方剂予以排除。

1.4 数据规范化处理 根据新世纪高等中医药院校第2版《中药学》［2］教材对方剂中涉及的中药进行统一药物规范命名，如将大力子统一为牛蒡子，飞来鹤统一为隔山消，栝楼根、花粉统一为天花粉，元参统一为玄参等。

1.5 统计学方法 将纳入资料输入电脑，建立数据库，运用SPSS 21.0统计软件进行聚类分析，采用系统聚类分析法，以树状图形式显示聚类分析结果。

2 结果

2.1 治疗瘿病单味中药用药频次 经统计，共纳入61首合格复方，涉及中药179味，其中单味中药用药频次最多的为夏枯草，其次为牡蛎、浙贝母、玄参等。具体用药频次见表1。

表1 治疗瘿病单味中药用药频次分析

2.2 治疗瘿病单味中药类别 按照新世纪高等中医药院校第2版《中药学》教材对179味中药进行归类，共涉及21类，总用药频次达871次，其中以补虚药总用药频次最多，其次为清热药、化痰药、活血化瘀药。见表2、图1。

表2 治疗瘿病用药类别及其频次比

图1 治疗瘿病用药类别及其频次比

2.3 高频药物聚类分析 采用系统聚类法对15味高频药物进行聚类分析，得到聚类树状图（见图2）。由分析结果，可得到5组药物聚类组合（见表3）。

图2 高频药物聚类分析结果

表3 治疗瘿病高频药物聚类结果

3 结论

本研究查阅选取近现代时期医家医案，共搜集得到38位医家50例瘿病治验医案，摘录复方61首，共涉及药物179味，用药总频次达871次。经统计，用药频次20次以上的分别为：夏枯草、牡蛎、浙贝母、玄参、当归、白芍等6味药。夏枯草清热泻火、明目，消肿散结；牡蛎重镇安神，潜阳补阴，软坚散结；浙贝母清热散结，化痰止咳；玄参清热凉血，泻火解毒，滋阴；当归补血活血，调经止痛；白芍平肝止痛，养血调经，敛阴止汗。上述诸药配伍组合，对瘿病具有显著疗效。

对179味治疗瘿病的中药按照《中药学》教材进行归类及应用频次统计，所用药物共21类，其中总频次大于100次的有补虚药、清热药、化痰药，总频次大于40次的有活血化瘀药、解表药、行气药。与瘿病本虚标实，虚则火郁伤阴、气阴两虚，实则气、火、痰、瘀壅滞的病理性质相符，治之以理气化痰，消瘿散结为基本治则，并予益气养阴清热。

由高频药物的聚类分析结果显示，可得到5组，C1系列中夏枯草清泄肝火、散结消肿为治痰核瘰疬属痰火者之要药，常与牡蛎、昆布、蒲公英等同用。现代药理学研究表明夏枯草制剂在治疗甲状腺肿、亚急性甲状腺炎等甲状腺疾病疗效显著［3］。C2系列中玄参、当归、白芍，为天王补心丹加减方之主药，天王补心丹用治心肝阴虚之瘿病，滋养阴精，宁心柔肝。玄参清热泻火，常与夏枯草配伍用治瘿病郁久化火而见烦热之症，现代药理学研究表明玄参醇提取物能够有效改善甲状腺素诱导小鼠表现为形体消瘦、食欲亢进、口干喜饮、烦躁易怒等阴虚火旺证的临床特征［4］。当归养血活血，与化痰软坚药、活血化瘀药相配伍具有理气活血，化痰消瘿的作用。白芍养肝熄风用治瘿病肝阴亏虚、虚风内动、经络失养，而见手指及舌体颤动者。C3系列中浙贝母清热化痰、开郁散结，为用治瘿病痰结血瘀证之海藻玉壶汤的组成药味，与青皮、陈、皮半夏等配伍，共奏理气化痰散结之功，实验证明浙贝母能降低模型大鼠体内T3（三碘甲状腺原氨酸）、T4（甲状腺素）、cAMP（环磷酸腺苷）水平，并能抑制模型大鼠基础代谢率的增加，浙贝母具有一定的对抗甲状腺素所致的实验性甲亢的作用［5］。牡蛎重镇潜阳、软坚散结，桂枝甘草龙骨牡蛎汤、加味牡蛎黄芪汤治疗甲状腺机能亢进症，在临床上取得显著疗效［6-7］。C4系列甘草、茯苓、海藻、柴胡组合，为栀子清肝汤合藻药散加减之药味，用治瘿病肝火炽盛证；生地黄、茯苓组合为天王补心丹加减之药味，用治心肝阴虚之瘿病。柴胡疏肝解郁清热，茯苓、甘草与当归相伍益气生血，生地黄、玄参同用奏养阴清热之功，海藻消痰软坚为消瘿要药，常配昆布、贝母等，如海藻玉壶汤，与夏枯草、玄参同用，如内消瘰疬丸，与茯苓同用消痰饮及水肿。C5系列黄芪为主药之黄芪建中汤用治桥本甲状腺炎、牡蛎黄芪汤用治甲状腺功能亢进症、黄芪扶正汤能够明显改善甲状腺癌患者术后各项免疫功能指标，增强患者免疫能力，同时有助于患者提高生活质量［8-9］。丹参活血祛瘀、宁心安神，为用治心肝阴虚之瘿病天王补心丹之药味，与酸枣仁、柏子仁、远志配伍养心安神，研究发现丹参具有一定的抗氧化效果，可减少氧自由基的产生，从而下调细胞表面Fas-FasL系统表达，减少甲状腺细胞凋亡，可有效地避免桥本甲状腺炎患者甲状腺功能进一步损伤［10］。昆布、半夏为瘿病痰结血瘀证主方海藻玉壶汤的主药，海藻玉壶汤中碘含量较高，但富碘中药方剂的使用与单纯摄入大剂量的无机碘不同，大部分海藻玉壶汤治疗甲状腺良性肿瘤的案例中并未出现单纯高碘摄入所致的甲状腺肿、甲亢和甲减等副作用，相反，还能够有效的调节免疫、减轻甲状腺内的氧化应激反应，提高抗氧化应激防御能力，保护甲状腺细胞［11］。

中医学对瘿病的治疗由来已久。晋代葛洪《肘后备急方》载“海藻酒”首先用昆布、海藻治疗瘿病。《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，常用到海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。《本草纲目》指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效。《外科正宗》所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所用。通过对近现代医家治疗瘿病医案的整理与分析，对瘿病以及治疗瘿病的组方用药有了更深入的理解。瘿病的治疗以辨证为先，首先辨别虚实，痰气凝结为瘿病基本病理，进而瘀阻脉络，血行瘀滞，痰、气、瘀三者为实证；然病久易郁而化火，由实致虚，常出现阴虚、气虚。次则辨有无火热以及火热程度，因瘿病的发生多与肝气不舒、肝郁化火有关，故多见肝火亢盛、心肝阴虚。属实者，治之以化痰、行气、化瘀；属虚者，治之以滋阴、补气；实火者，予清肝泄火之法；虚火者，予滋阴降火之法。统计结果与瘿病病因病机及治则一致，在单味药的使用方面，夏枯草、牡蛎、浙贝母、玄参、当归、白芍等使用频率较高。在用药类别方面，滋阴补气药、清热解毒燥湿药、理气化痰药、清化热痰药、活血化瘀药、疏风散热，清肝泄火药以及疏肝理气健脾药为主。理气化痰之海藻玉壶汤，疏肝清热之栀子清肝汤，滋阴清热之当归六黄汤、滋水清肝饮、加味逍遥散、天王补心丹，补血养血之四物汤等为治疗瘿病基本方药，临床应用中随证加减。

随着社会经济发展，生活节奏不断加快，工作压力不断增加，瘿病发病率显著增加。传统医学对于瘿病的诊治历史悠久，现代医学研究也表明了传统医学诊治手段的科学性、有效性，因此在总结继承前人经验的基础上，更要灵活判断证型与运用方药，不断开拓新思路。