两种无创通气模式对RDS 早产儿血气指标及短期预后的对照研究

马 艳 黄华飞 徐 艳 朱玲玲

呼吸窘迫综合征（RDS）是造成NICU 中早产儿早期死亡的一种重要疾病[1]。目前，临床上常采用机械通气对RDS 实施救治，有创呼吸机虽然挽救了大量RDS 早产儿，但在治疗过程中会出现许多并发症，进一步加剧对患儿肺部的损伤，影响患儿预后[2]。因此，近年来RDS 早产儿中有创通气被无创通气所取代。经鼻持续正压气道通气（nCPAP）是过去40 年中临床上用于治疗RDS 早产儿的主要甚至是唯一的通气模式[3]；而双水平气道正压通气技术（BiPAP）也因其在改善人机配合、调整自主呼吸方面具有明显优势而被用于临床。本研究采用BiPAP 及nCPAP两种无创通气模式治疗RDS 早产儿85 例，对比治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016 年6 月—2017 年5 月在浙江省嘉兴市妇幼保健院NICU 接受治疗的85 例RDS 早产儿，按随机数字表法将其分为对照组42 例和研究组43 例。本研究经本院医学伦理委员会审核通过，本次研究目的、治疗方法均被患儿家属了解，并已签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）符合Vermont Oxford 新生儿协作网对新生儿RDS 的诊断标准[4]；（2）胎龄≤34 周。

1.3 排除标准（1）胎龄＜28 周或出生体质量＜1000g；（2）呼吸系统先天性畸形（后鼻孔闭锁、腭裂、气管食管瘘等）而无法进行无创通气的患儿；（3）合并严重疾病，如复杂性先天性心脏病、胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压、重度窒息、呼吸或循环衰竭等；（4）死亡或自动出院的患儿。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组患儿均先采用吸入氧浓度（FiO2）0.4 行氧疗，并行气管插管，常规使用肺表面活性物质（PS）（100～200mg/kg）后将气管插管拔除。对照组采用nCPAP 治疗：采用美国CareFusion 公司CPAP 呼吸机，nCPAP 通气模式，采用双鼻塞，初始各参数设置：呼气末正压（PEEP）4～6cmH2O（1cmH2O=0.1kPa），FiO20.21～0.40，以能维持经皮动脉血氧饱和度（TcSO2）=88%～93%。当参数降至PEEP≤4cmH2O，FiO2=0.21 时氧合稳定，即可改用头罩吸氧。研究组采用BiPAP 治疗：采用CareFusion 呼吸机，BiPhasic 通气模式，采用双鼻塞，初始各参数设置：吸气峰压（PIP）8～10cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，FiO2=0.21～0.40，呼吸频率（RR）30 次/分，上限压力水平维持时间为0.5～0.7s。初始PEEP 设定为4cmH2O，在4～6cmH2O调节，FiO2波动于0.4～0.5；若初始PEEP＞6cmH2O 或FiO2＞0.6 则需行有创通气。

2.2 观察指标 （1）对比两组不同时间点呼吸机参数，即治疗前及治疗6、12、24h 的FiO2、PEEP/呼气相正压（EPAP）、PaO2/FiO2水平。（2）对比两组不同时间点动脉血气分析参数，即治疗前、治疗6、12 及24h的pH 值、PaCO2、PaO2水平。（3）对比两组治疗后不良反应，包括肺出血、呼吸道黏膜损伤、肺部感染。

2.3 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件进行分析，正态计量数据用均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用t 检验；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组一般资料比较 对照组42 例中男25 例，女17 例，胎龄29～34 周，平均（31.62±2.33）周，出生体质量1075～1980g，平均（1540.23±76.32）g。研究组43 例中男22 例，女21 例，胎龄29～34 周，平均（32.13±2.42） 周，出生体质量1085～1960g，平均（1535.76±75.76）g。两组患儿一般资料（性别、胎龄、体质量）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组不同时间点呼吸机参数比较 两组治疗前FiO2、PEEP/EPAP、PaO2/FiO2水平无明显差异（P＞0.05）。治疗6、12、24h 后，研究组FiO2、PEEP/EPAP水平较对照组降低，而PaO2/FiO2水平较对照组升高，差异有统计学意义（P 均＜0.05）。见表1。

表1 两组呼吸窘迫综合征早产儿不同时间点呼吸机参数比较（%，x±s）

表2 两组呼吸窘迫综合征早产儿不同时间点动脉血气分析参数比较（x±s）

3.3 两组不同时间点动脉血气分析参数比较 两组治疗前pH 值、PaCO2、PaO2水平无明显差异（P＞0.05）。治疗6、12、24h 后，研究组pH 值、PaO2水平较对照组升高，而PaCO2水平较对照组降低，差异有统计学意义（P 均＜0.05）。见表2。

3.4 不良反应 研究组肺出血、呼吸道黏膜损伤、肺部感染不良反应发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组呼吸窘迫综合征早产儿治疗后不良反应发生率比较[例（%）]

4 讨 论

RDS 主要发生于早产儿群体，患儿临床主要表现为进行性呼吸困难，动脉血氧分压（PaO2）需要吸氧才能维持50mmHg（6.6Kpa）以上[5]。临床上治疗RDS 主要nCPAP 方式为主，随着传感技术和人机连接界面装置的不断改进，非浸入性机械通气（NIV）技术已产生多种技术模式，国外研究显示，BiPAP 在改善人机配合、调整自主呼吸方面具有明显的优势，但国内相关研究较少[6]。

本研究结果显示，治疗6、12、24h 后，研究组呼吸机参数FiO2、PEEP/EPAP 水平较对照组降低，而PaO2/FiO2水平较对照组升高（P＜0.05）。BiPAP 以一个可调且恒定的基础流量来控制基础持续正压气道通气（CPAP）水平，同时在另一路间歇提供叠加在基础CPAP 水平上的混合气体，形成第二级CPAP 水平以提供通气[7]。患儿吸气过程在较高压力水平的协助下，可以有效减少呼吸肌做功，减少吸入氧气体积，从而降低FiO2[8]；而呼气时，BiPAP 提供较低的PEEP压力，对患儿的气道起到支撑作用，增加通气量，提高肺泡的气体交换量和PaO2水平。本研究结果显示，治疗6、12、24h 后，研究组pH 值、PaO2水平较对照组升高，而PaCO2水平较对照组降低（P＜0.05）。nCPAP 提供的正压在吸气时可以有效扩张气道，增加氧气吸入量，在呼气时提供压力，增强了肺泡对残气量的排出功能。BiPAP 相比nCPAP，在患儿吸气时，提供较高压力水平的正压通气，增加肺泡单位时间的通气量，减少对氧气的吸入量和CO2的产出量，从而提高动脉血氧分压；在呼气时，提供较低的PEEP/EPAP 水平，使肺泡和气道内继续保持压力防止小气道封闭，使支气管处于扩张状态，有利于肺泡CO2排出，从而降低血液PaCO2水平，而血液CO2浓度含量的减少，血液的pH 值也随之升高[9-10]。同时，观察组不良反应发生率较对照组低（P＜0.05）。BiPAP方式呼吸较规范，不会对患儿的气道防御机制造成破坏，不良反应较少。短期预后方面，相比nCPAP，患儿在BiPAP 两种不同压力水平下进行自由呼吸动作，可以减少对肺表面活性物质（PS）的消耗，可以显著缩短氧疗时间，是更有效的外源性PS 替代治疗方法。

综上所述，BiPAP 较nCPAP 在改善RDS 早产儿短期预后方面更具优势，可改善患儿肺换气功能，促进氧合，不良反应少，安全可靠。