柴芩承气汤对腑实热结型急性胰腺炎患者肠道屏障及微生态的影响

李峥嵘 陆周翔 孙 哲

急性胰腺炎病机复杂，目前认为高脂血症、酒精中毒、胆源性因素、肠道梗阻等均与该病相关[1]。依据临床分型，急性胰腺炎可分为轻症及重症胰腺炎，一旦发展为重症，预后极差。近年来微生态失衡与急性胰腺炎的关系已得到证实，随着病情发展可引起菌群紊乱，进而影响肠黏膜屏障功能，增大严重感染风险[2]。目前治疗以抑制胰腺分泌、胃肠减压、抗炎、禁食、静脉营养支持等对症治疗为主。本研究观察柴芩承气汤对腑实热结型急性胰腺炎患者中肠道屏障及微生态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016 年12 月—2018 年4 月在浙江省湖州市中医院急诊科就诊，确诊为急性胰腺炎中医辨证属腑实热结型，采用随机数据表法分为对照组和观察组，各46 例。所有患者均签署知情同意书本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[3]相关标准：患者突发上腹痛、腹胀，腹部触诊压痛阳性，肠鸣音听诊减弱，辅助检查提示白细胞、CRP 升高，其中以血淀粉酶或脂肪酶升高至3 倍以上有重要诊断价值，所有患者均经上腹部CT 检查。中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]腑实热结型标准：腹痛，腹胀，发热，大便秘结；次症：口干，恶心呕吐，舌质暗红，苔黄，脉滑数等。确诊腑实热结型时应符合舌脉像，满足主症，并至少满足1 项次证即可。

1.3 纳入及排除标准 （1）符合急性胰腺炎诊断标准；（2）中医辨证属腑实热结型；（3）均为初次治疗者。排除标准：（1）患者入院前已存在谷丙转氨酶升高至2 倍以上者；（2）入院时已确诊为重症胰腺炎者；（3）预计存活时间不足1 周者；（4）过敏体质者。

1.4 治疗方法 对照组采用西医常规治疗，予胃肠减压、禁食、抗感染、抑制胰腺液及胃液分泌，治疗过程中检测电解质、血常规、血尿淀粉酶等生化指标，评估病情变化并采取相应措施。观察组在对照组基础上联合柴芩承气汤口服（方由黄芩、大黄各20g，厚朴、枳实、柴胡各15g 组成，浙江中医药大学中药饮片公司生产，由我院中药房统一提供），每天1 剂，每剂药标准煎煮法取汁300mL，分上午、下午2 次服用，每次150mL，两组均治疗1 周。

1.5 观察指标 （1）肠黏膜屏障功能：比较两组治疗前后血浆内毒素、D-乳酸水平改善情况，内毒素用鲎试剂比浊法测定，D-乳酸则用酶学分光光度法检测，同批次试剂盒由上海酶联生物公司提供，由我院检验科高年资医师统一检测；（2）肠道菌群：比较两组治疗前后肠道双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠埃希菌含量，指导患者空腹状态下留取大便标本，分离上述菌群并培养；（3）比较两组肛门排气时间、血清淀粉酶正常所需时间、白细胞计数正常所需时间、腹痛消失时间，淀粉酶由全自动生化分析仪（型号AU480）检测，由美国贝克曼库尔特公司制造；（4）比较两组临床疗效。

1.6 疗效标准[5]治愈：治疗后患者腹痛、腹胀、恶心呕吐等主要症状消失，血淀粉酶、白细胞水平恢复正常；有效：治疗后上述主要症状改善，血淀粉酶、白细胞水平降低；无效：治疗后患者症状及辅助检查未改善。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.7 统计学方法 应用SPSS21.0 软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，采用t 检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组急性胰腺炎患者一般资料比较 对照组46 例，男29 例，女17 例，年龄34～38 岁，平均（45.72±5.91）岁；病程（7～67）h，平均（34.85±4.71）h；改良Marshall 评分（18.61±3.75）分。发病原因：饮食不节11 例，酒精性9 例，高脂血症5 例，胆源性21例。观察组46 例，男27 例，女19 例，年龄29～68 岁，平均（45.14±5.68）岁；病程（9～72）h，平均（35.12±4.93）h；改良Marshall 评分（19.02±3.83）分；发病原因：饮食不节13 例，酒精性8 例，高脂血症5 例，胆源性20 例。两组患者年龄、病程、性别、改良Marshall评分、发病原因等一般资料比较，具可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组急性胰腺炎患者肠道菌群比较 两组治疗前肠道菌群水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组肠道双歧杆菌、乳酸杆菌水平较治疗前提高，大肠埃希菌降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组肠道双歧杆菌、乳酸杆菌水平高于对照组，大肠埃希菌水平低对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组急性胰腺炎患者肠道菌群水平比较（lg10n/mL，x±s）

2.3 两组急性胰腺炎患者内毒素、D-乳酸水平比较

两组治疗前内毒素、D-乳酸水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组内毒素、D-乳酸水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组内毒素、D-乳酸水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组急性胰腺炎患者内毒素、D-乳酸比较（x±s）

2.4 两组急性胰腺炎患者症状体征消失时间比较与对照组比较，观察组患者肛门排气时间、腹痛消失时间缩短，血清淀粉酶正常及白细胞计数正常所需时间均更少（P＜0.05）。见表3。

2.5 两组急性胰腺炎患者临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.256，P＜0.05）。见表4。

表3 两组急性胰腺炎患者症状体征消失时间比较（d，x±s）

表4 两组急性胰腺炎患者临床疗效比较[例（%）]

3 讨 论

急性胰腺炎时患者肠道微生态发生急剧变化，革兰阴性菌水平显著升高，内厌氧菌数量大幅降低[6-7]。内毒素、D-乳酸等是反应肠道屏障功能的较敏感指标，D-乳酸是由细菌发酵而来，当肠道黏膜受到损伤时D-乳酸可进入血，血液中D-乳酸水平是评估肠黏膜屏障功能的重要指标[8]。内毒素也是评价肠黏膜通透性重要指标，肠黏膜屏障功能降低时血液中内毒素水平显著升高，随着病情改善可逐渐降低。

急性胰腺炎归属中医“腹痛”范畴，中医认为，饮食不节、大量饮酒、蛔虫上扰、胆道梗阻等因素影响肝胆功能为发病主要病因。早在《灵枢》中就有急性胰腺炎发作的相关描述：“腹胀胸满，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”《金匮要略》强调治疗应首先区分虚实，认为“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”，提出攻下是治疗的主要治疗思路。疾病初期及进展期即可出现阳明病变，热邪内盛，耗伤津液，产生腑实热结证，表现为大便秘结。少阳经为六经枢纽，急性胰腺炎患者常可累及少阳经病变，对于阳明经病变患者而言兼顾调节少阳可避免邪热进一步入里，又可促使病邪从少阳而解[9]。柴芩承气汤方中黄芩清热燥湿解毒，柴胡疏肝解郁，两者合用共奏和解少阳功效；大黄通腑泄热，釜底抽薪。促进阳明经热邪清除；厚朴燥湿行气，枳实化痰，两者合用起协同作用，并可加强大黄通腑之力。

观察组西医常规治疗联合柴芩承气汤,治疗后两组双歧杆菌、乳酸杆菌含量均较治疗前提高，大肠埃希菌则降低，肠道菌群紊乱得到纠正，肠黏膜屏障功能得到改善；观察组肛门排气时间、血清淀粉酶正常所需时间、白细胞计数正常所需时间、腹痛消失时间均少于对照组，总有效率则高达95.65%，明显高于对照组。