血清学指标检测在慢性肾功能不全疾病早期诊断和临床分期中的应用价值*

邸 平 孙京花 张 帆

肾功能不全分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全，肾衰竭是所有进展性肾疾病的最终结局，如何在疾病早期明确诊断并规范治疗是阻止疾病进一步发展的关键[1]。目前，诊断慢性肾功能不全的确诊实验是病理学穿刺活检，但对患者造成的创伤相对较大，实验室检查的项目中，传统方法以肾小球率过滤(GFR)作为判断疾病分期的金标准，但该指标统计计算较为繁琐。为此，本研究选择检测更为简便快捷、及时有效的血清学指标血清游离轻链(sFLC)、血肌酐(Scr)以及胱抑素C(Cys C)用于辅助该疾病的诊断及判断分期，以不延误病情进一步发展恶化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年11月至2016年12月在解放军总医院就诊的155例慢性肾功能不全住院患者，其中男性104例，女性51例，男女比约为2∶1；年龄6～90岁，平均年龄(55±17)岁；根据慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)将其分为5期，并将5期CKD患者分别纳入CKD1组(2例)、CKD2组(10例)、CKD3组(22例)、CKD4组(43例)和CKD5组(78例)；同期选择64名健康查体人员作为健康对照组。

表1 疾病组与健康对照组各指标多组间比较(±s)

表1 疾病组与健康对照组各指标多组间比较(±s)

注：①表中κFLC为游离轻链κ，λFLC为游离轻链λ，Scr为血肌酐，Cys C为胱抑素C，Ccr为内生肌酐清除率；②与正常对照组比较，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01。

组别 例数 κFLC(mg/d l) λFLC(mg/d l) Scr(Umol/l) Cys C(mg/l) Ccr(ml/min/1.73 m2)CKD 1组 2 2.29±0.02** 2.89±0.58 136.5±12.02 1.33±0.11 62.9±5.94 CKD 2组 10 3.25±2.29 2.75±1.38 134.8±37.07** 1.36±0.42* 46.81±4.91**CKD 3组 22 4.15±2.25** 4.09±1.66** 140.5±37.73** 1.72±0.40** 37.09±10.34**CKD 4组 43 8.67±4.05** 8.16±3.96** 233.8±89.83** 2.47±0.92** 21.64±4.30**CKD 5组 78 12.49±6.70** 14.96±9.18** 514.1±196.57** 4.57±1.49** 9.29±3.01**健康对照组 64 1.39±0.49 1.83±0.61 65.15±14.81 0.95±0.18 80.68±25.97 F值 16.110 17.676 46.886 44.920 44.920 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：临床诊断为慢性肾功能不全的各期患者。

(2)排除标准：排除骨髓瘤肾病患者。

1.3 仪器设备

BNII型特种蛋白分析仪(德国Siemens公司)；Cobas 8000型全自动生化分析仪(瑞士Roche公司)。

1.4 试剂与方法

采用免疫散射比浊法检测sFLC，试剂、校准品及质控品均采用厂家原装进口试剂；采用酶法检测Scr和Cys C，其中Scr的试剂、校准品及质控品均采用厂家原装进口试剂，Cys C配套试剂由德国利德曼公司提供，计算内生肌酐清除率(Ccr)用于评估GFR，其计算为公式1：

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对结果数据进行统计学分析。计量数据符合正态分布，均数采用(x-±s)表示，各疾病组间均数比较采用单因素方差分析，CKD 1～5组与健康对照组均数比较采用独立样本的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性肾功能不全疾病组各指标的组间比较

慢性肾功能不全5组疾病组与正常对照组各项指标均数结果显示：CKD 1～5组的例数和年龄是随着疾病分期逐渐增加，5项检测指标中，游离轻链κ(κFLC)、游离轻链λ(λFLC)、Scr和Cys C的4项均值结果随疾病分期递增，Ccr均值结果随疾病分期递减。各项指标CKD 1～5组间结果比较差异均有统计学意义(F=16.110，F=17.676，F=46.886，F=44.920，F=44.920；P＜0.05)，见表1。

2.2 慢性肾功能不全疾病组与健康对照组各指标比较

慢性肾功能不全CKD 1～5组的5项检测指标结果与健康对照组结果比较：①CKD 1组中只有κFLC指标与正常对照组比较差异有统计学意义(t=13.90，P＜0.01)，其他各指标与健康对照组比较差异均无统计学意义；②CKD 2组中只有λFLC指标与健康对照组比较差异无统计学意义(t=2.076，P＞0.05)，其他各指标与健康对照组比较，差异均有统计学意义；③从CKD 3组开始到CKD 5组，各指标与健康对照组比较差异均有统计学意义，见表2。

3 讨论

王海燕等[2]在慢性肾脏病及透析的临床实践指南(附评述)中提示肾功能不全可分为4期：①第1期，慢性肾功能不全代偿期；②第2期，慢性肾功能不全失代偿期；③第3期，肾功能衰竭期；④第4期，尿毒症期。

美国肾脏病基金会根据CKD将其分为5期：①CKD 1期，肾损害，GFR正常或升高，GFR≥90(ml/min/1.73 m2)；②CKD 2期，肾损害，GFR轻度下降，GFR位于60～80(ml/min/1.73 m2)之间；③CKD 3期，肾损害，GFR中度下降，GFR位于30～59(ml/min/1.73 m2)之间；④CKD 4期，GFR重度下降，GFR位于15～29(ml/min/1.73 m2)之间；⑤CKD 5期，肾衰竭，GFR＜15(ml/min/1.73 m2)或透析。本研究疾病分期采用的CKD分期。

GFR水平被普遍认为是在健康或疾病状态下评价肾功能的最好指标。GFR受性别、年龄、体重、怀孕、饮食习惯以及降压药的影响，可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括Scr和一些可变因素：年龄、性别、种族和体表面积，成人可以考虑Cockcroft-Gault公式：Ccr(ml/min)=(140-年龄)×体重×0.85(女性)÷(72×SCr)。由于Scr在血中含量稳定，经肾小球滤过，基本不被肾小管吸收，且肾小管也无分泌，故可以用Ccr来反映肾小球滤过功能[3]。但由于其检测及计算方法复杂，越来越多的文献报导建议采用更简便、快捷和有效的一些指标替代GFR检测。本研究除检测传统Scr指标外，另选择Cys C指标，其准确性和敏感性以及与GFR的相关性均优于Scr。然而，sFLC是近年来比较热议的可以反映肾损伤的新指标，其临床意义有待深入研究。

表2 慢性肾功能不全疾病组各项指标比较

Cys C又名半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白，是一种非糖基化的碱性低分子量蛋白质，体内所有有核细胞均可产生，在组织中产生的速度恒定，能自由通过肾小球滤过，肾小管不分泌，在近曲小管被重吸收并降解。肾脏是清除循环中Cys C的唯一器官，故血清Cys C浓度主要由GFR决定，而不受性别、年龄、药物和感染等因素的影响，炎症、肌肉量及小管分泌等因素对其影响甚少，故Cys C较Ccr、Scr能更准确地反映GFR的瞬间变化。国内越来越多的文献报道表明，Cys C比传统的Scr和Ccr有较高的敏感性和特异性，成为反映GFR变化的指标[4-7]。

轻链是免疫球蛋白的一部分，是由B淋巴细胞或记忆细胞增殖分化形成的浆细胞产生。免疫球蛋白在结构上由两条重链和两条轻链通过二硫键连接组成，其中重链有A、B、C、D、E五类，轻链有κ和λ两种类型。轻链大部分与重链组合成完整免疫球蛋白，但因轻链的合成速率快于重链，因此组成完整免疫球蛋白分子后大约有40%的轻链剩余，以单体或多聚体的形式游离于血液中，即κFLC和λFLC，其相对分子质量分别为22000～27000和44000～55000[8-9]。人体淋巴系统每日可产生约500 mg的sFLC，虽然κFLC的产量大约为λFLC的2倍，但由于其清除速度更快，以致血清中λFLC的浓度高于κFLC[10]；此外，二者的半衰期只有2～6 h，远远短于完整免疫球蛋白(IgG 20～25 d，IgA 6 d，IgD 3 d，IgE 2 d)[11]。sFLC主要被肾脏清除代谢，正常情况下sFLC均可通过肾小球基底膜滤过，在近端肾小管中被降解后，以碎片的形式被吸收或排泄[12]。当肾脏功能出现问题，肾脏虑过和重吸收功能受损，sFLC代谢障碍沉积于肾组织，可刺激肾脏固有细胞，如肾小球系膜细胞及肾间质细胞分泌大量的细胞外基质，导致肾间质纤维化及肾小球硬化，损伤肾小球、近曲和远曲小管，抑制肾小管对其他蛋白成分的重吸收，引起大量蛋白尿及慢性肾功能不全综合征，并进而导致肾功能衰竭，从而使sFLC的代谢进一步受阻，sFLC进一步升高。

本研究发现，CKD 1～5组的患者例数是随着病情分期明显递增，尤其是CKD 1期和CKD 2期的患者，在病例收集中极为难见，表明在起病初期，患者尚未出现明显的临床症状，如未按期查体，便不会到医院就医，以至于耽误疾病的诊治，继而进一步使病情向下一严重阶段发展，而错过最佳治疗阶段，耽误疾病的诊治。本研究数据也证实在CKD 1期时，各项检测指标结果与正常对照组无异，到CDK 2期时才能显出差别，所以针对目前的检测手段而言，CKD 2期检测方法的选择显得尤为关键。

本研究发现，随着疾病分期的进展，患者年龄也随之递增，CKD 1组和CKD 2组患者年龄多为30多岁，CKD 3组患者多为40多岁，CKD 4组和CKD 5组患者年龄平均为50多岁，表明疾病分期与年龄增长密切相关。在性别方面，男性多于女性。在5项检测指标中，从CKD 2期开始，结果均呈明显递增或递减趋势，表明FLC、Scr及Cys C的3项指标对慢性肾功能不全疾病分期均有一定的指导价值，但若想进一步明确各指标在各分期的参考范围，仍需加大样本量继续研究。

疾病早期CKD 1组中仅κFLC指标结果与正常对照组结果差异有统计学意义，表明κFLC指标在慢性肾功能不全疾病早期检测中最为敏感，是有助于疾病早期诊断的敏感指标，且意义重大。CKD 2组到CKD 4组中以Scr指标异常程度最大，CKD 5组中以Cys C指标异常程度最大，这与目前该疾病分期判断标准的计算方法与Scr相关有关。在该疾病的早期诊断中，仅凭Scr指标结果判断分期极易漏诊，这可能也是CKD 1组患者数量少的原因之一，CKD 1期漏诊率高直接影响疾病的早诊断、早治疗原则，是导致疾病进展的首要原因。

慢性肾脏疾病已经成为威胁人类健康的首要危险因素之一，如何简便快捷、准确特异的为临床提供诊断依据成为当下热议的话题。传统的肾小球率过滤等检测方法操作繁琐，不便于统计计算，已经不能满足临床的需求，为了降低患者经济负担、减少中间不必要的检查环节、为患者争取诊断治疗的黄金窗口期、防止病情进一步严重发展，新技术新业务的开展迫在眉睫。sFLC和Cys C检测能够很好的替代和补充传统项目的不足，第一时间为临床提供疾病诊断的有力佐证。此两项检测指标在国外开展已比较成熟，国内除几家大型医疗机构外，开展率尚且偏低，尤其是sFLC项目，目前在国内仍处于初期推动阶段，其应用范围也大多局限于浆细胞性疾病的诊断方面，其他领域的应用价值国内外报道均甚少，亟待探索研究。