山东省首批在校定向医学生政策认同对违约风险的影响分析

刘文浩，周建裕，吴炳义

为缓解基层医疗卫生机构人才紧缺的问题，山东省从2017年实施医学生免费教育政策，在省属医学高等院校实施定向医学生免费教育，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。定向医学生在获取入学通知书前，须与招生高校和定向就业所在地的市级卫生计生行政部门签订培养协议，在校期间享受免除学费、住宿费，并给予一定生活补助的经济保障等权利和承诺毕业后到乡镇卫生院从事医疗工作不少于6年(不含住院医师规范化培训时间)等义务[1]。定向医学生的工作选择受到工作意愿的影响，工作意愿间接反映定向医学生的违约风险[2]。本文以山东省在校定向医学生为研究对象，以影响违约风险的政策认同[3]为切入点进行分析，探讨定向医学生对政策的认同度及其对违约风险的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用普查的方式，对山东省首批(2017年入学)定向医学生进行调查，院校包括潍坊医学院、济宁医学院、滨州医学院、山东中医药大学4所高等医学院校。

1.2 调查工具

自行设计调查问卷，包括定向医学生的一般情况、政策认同度及违约风险3个方面。一般情况包括性别、生源地、是否独生子女、是否班委、是否贫困生、专业等情况。政策认同问卷包括优惠政策认同和约束政策认同2个方面、9个访题评价定向医学生的政策认同度。每题有5个选项，采用Likert 5级量表法，分别为1 分(不认同)、2 分(不是很认同)、3分(一般)、4分(比较认同)、5分(非常认同)。违约风险问卷有6个访题评价定向医学生的违约风险，评分标准同政策认同一致。

1.3 调查方法

经过专门培训的调查员进入承担培养定向医学生项目的医学院校进行现场调查，问卷填写完毕后当场收回，对不完整的数据进行及时补充。发放问卷600份，回收问卷571份，回收率95.2%。

1.4 质量控制

在问卷整理阶段，剔除无效问卷，并对问卷进行统一编码，采用Epidata 3.1录入数据，并通过双录入进行核查，建立数据库，控制数据的质量。

1.5 统计学方法

运用SPSS 22.0软件，采用描述性分析、t检验、方差分析[在分析定向医学生的违约风险在生源地(农村、城镇、城市)上是否有差异时使用方差分析，但结果显示违约风险在不同的生源地之间差异无统计学意义]和多元线性回归，分析定向医学生政策认同对违约风险的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究调查了潍坊医学院、济宁医学院、滨州医学院、山东中医药大学的定向医学生共计571名，且均为本科在读一年的学生，男性比例(63.4%)高于女性(36.6%)；生源地以农村为主(62.7%)，城镇与城市分别占23.2%和14.1%；独生子女的比例(47.7%)较非独生子女(52.3%)差别较小；班委或学生会干部203人，占35.6%，非班委或学生会干部367人，占64.3%；贫困生68名，占11.9%，非贫困生503 名，占88.1%；临床医学专业比例(84.9%)高于中医学专业(15.1%)。见表1。

表1 山东省定向医学生基本情况 n(%)

2.2 不同特征的定向医学生政策认同比较

通过t检验或方差分析，性别、生源地、是否独生子女、是否班委、是否贫困生、不同专业在优惠政策认同得分和约束政策认同得分上差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 定向医学生政策认同差异性比较

将优惠政策认同指标得分均值与约束政策认同指标得分均值做配对t检验，结果显示，定向学生优惠政策认同与约束政策认同差异有统计学意义(t=24.556，P＜0.05)，优惠政策认同得分(4.28±0.76)高于约束政策认同得分(2.90±0.87)。由此可见，定向医学生优惠政策认同度高于约束政策。见表2。

2.4 政策认同对违约风险的多元线性回归分析

以违约风险得分均值为因变量，定向医学生的属性变量、优惠政策认同得分、约束政策认同得分为自变量，采用逐步回归的方式，进行多元线性回归。模型的共线性诊断发现，变量容忍度接近1，方差膨胀因子(VIP)小于10，且接近1，变量间的共线性较弱，说明建立的回归模型有意义。结果表明，在控制定向医学生属性变量情况下，约束政策认同得分对定向医学生违约风险有统计学意义。由标准偏回归系数可知，定向医学生违约风险仅受约束政策认同影响。由此可见，定向医学生对约束政策越认同，其违约的风险越低。

表2 定向医学生政策认同差异性比较

表3 定向医学生政策认同对违约风险的回归分析

2.5 约束政策认同对违约风险的多元线性回归

将违约风险作为因变量，定向医学生的属性变量(性别、生源地、是否独生子女、是否班委、是否贫困生、专业)作为控制变量，将约束政策认同中的5个访题作为自变量纳入模型，采用逐步回归的方式，进行多元线性回归分析。结果显示，约束政策认同中违约后将违约事实记入个人诚信档案、3年住院医师规范化培训时间不记入6年服务期、违约后按规定退还减免的教育费用并交纳违约金对定向医学生违约风险有统计学意义。由标准偏回归系数可知，违约计入个人诚信档案对定向医学生违约风险影响最大，3年住院医师规范化培训时间不记入6年服务期对定向医学生违约风险影响次之，违约后按规定退还减免的教育费用对定向医学生违约风险影响最小。见表4。

表4 定向医学生约束政策认同对违约风险的回归分析

3 讨论

定向医学生作为我国基层医疗卫生事业发展的新生力量，其对政策的认同度反映了定向医学生对政策的认同和接受情况[3]。定向医学生在政策认同上存在的问题如果不能及时解决，势必会影响定向医学生政策目标的实现和政策实施。因此，提高定向医学生政策认同度，对于提高定向医学生基层就业意愿、降低其违约风险、保障政策的顺利执行尤为重要。

3.1 定向医学生政策认同现状

定向医学生优惠政策认同高于约束政策认同。本研究显示，优惠政策认同得分与约束政策认同得分分别为4.28±0.76 和2.90±0.87。由此可见，定向医学生政策认同度较高，优惠政策认同高于约束政策认同，与温俊娜等[4]对宁夏医科大学2012～2014级定向医学生政策认同调查结果、丁楠楠等[5]对安徽省蚌埠医学院2015～2017届定向医学毕业生政策认同调查结果一致。定向医学生毕业后享受国家提供工作岗位、教育培训优先、薪资待遇照顾等方面的优惠性政策，为来自农村地区的定向医学生解决了就业问题[6]，减轻了其家庭经济及就业负担，定向医学生对优惠政策认同较高。相反，定向医学生毕业后必须在基层医疗卫生机构服务6年，且一般不得报考脱产研究生等政策，导致定向医学生无法自由选择就业地点、单位及升学。与可以自由选择在大中城市生活、工作、升学深造[7]，且薪资待遇较高，职业发展前景和工作环境较好的普通临床医学生相比，定向医学生工作则局限在基层，其薪资待遇较低，职业发展前景、工作环境相对较差。约束性政策引发在校定向医学生产生政策认同危机，导致定向医学生对约束政策认同度低于优惠政策。

3.2 定向医学生约束政策认同对违约风险的影响

3.2.1 “违约记入个人诚信档案”对定向医学生的违约风险影响最为重要违约后计入诚信档案对定向医学生的违约风险影响最大。线性回归结果显示，定向医学生对违约后计入诚信档案这项政策认同度与违约风险呈负相关，其对该项约束政策认同度越低，违约风险越高。大学生诚信档案作为大学生信用度的一个重要证明，在大学生求职就业中对用人单位具有重要的参考意义，具有促进大学生就业的作用[8]。定向医学生在入学前已经签订了定向就业诚信协议，违约将会记入个人诚信档案，诚信档案装入人事档案。如果定向医学生在学校学习及6年基层医疗卫生机构服务期内，因为不良诚信问题违约则会承担一定责任，如限制报考事业单位、住院医师规范化培训等。定向医学生由此而付出的违约成本较高，导致定向医学生对该项政策认同度较低，违约风险升高。建议培养院校教师在日常授课的过程中，应提高对定向医学生政策及定向医学生心理的关注程度，定期开展政策解读与诚信教育活动；邀请基层医疗卫生机构优秀乡村医生到学校与定向医学生交流互动，发挥榜样的正面引导作用，提高定向医学生的政策认同度。

3.2.2 “3年住院医师规范化培训不记入服务期”对违约风险的影响次之定向医学生对3年住院医师规范化培训不纳入服务期认同度是定向医学生违约风险的重要影响因素。线性回归结果显示，定向医学生对3年住院医师规范化培训不纳入6年服务期这一政策认同度越低，违约风险越高。住院医师规范化培训作为医学生毕业后继续教育的重要组成部分，在医学生终生教育中起到承前启后的作用[9]。例如，安徽省在贯彻国家政策的同时，将3年住院医师规范化培训纳入到6年服务期，这种利好的政策有效保证了2015年首届农村订单定向医学生的到岗率[10]。就定向医学生而言，3年住院医师规范化培训纳入6年服务期不仅可以提高定向医学生医疗技术水平，保证医疗卫生服务质量，而且缩短服务期限，降低服务期过长对定向医学生职业生涯的影响，也降低定向医学生的违约风险。建议卫生行政部门适当调整定向医学生政策，将3年住院医师规范化培训时间纳入6年服务期内。

3.2.3 “退还教育费用并交纳违约金”对违约风险的影响最低线性回归结果显示，政策文件中违约后退还教育费用并交纳违约金是引发定向医学生违约的因素。协议规定定向医学生如未按协议到定向县的乡镇卫生院工作，则要按规定退还医学生免费教育经费，并交纳该费用50%的违约金。山东省首批定向医学生来自农村、城镇、城市的比例依次为62.7%、23.2%、14.1%，生源地为城镇与城市比例较大，占37.3%。生源地为城镇和城市的定向医学生家庭经济状况较好，能承担因违约需要支付的违约金及退还减免的教育费用，违约的成本对其缺乏约束力，此类生源地定向医学生违约风险较高，与施利群等[11]人研究结果一致。相反，具有农村背景的医学生毕业后更容易到基层医疗卫生机构工作[1]。62.7%的定向医学生来自农村，当初报考定向医学生多是因为定向医学生在校期间享受免除学费、住宿费及补助生活费，毕业后政府安排就业岗位且有编制的优惠政策，如果违约则需退还高额的教育费用及违约金，对其家庭产生较大的经济负担，因此，对该约束政策认同较高，违约率较低。由此可见，定向医学生的家庭背景在客观上起到了稳定其在基层服务的作用。由于定向医学生招生政策中对高中阶段毕业生的生源地没有限定，实际录取的定向医学生中城镇生源比例较大，弱化了其基层就业意愿[12]。建议教育行政部门在招生时应倾向于农村生源，提高定向医学生中农村生源的比例。

政策认同在政策执行过程中发挥着重要作用，定向医学生政策认同度的高低关键在于定向医学生的认知情况以及政策本身[13]。因此，政策制定主体应从定向医学生群体出发，注重定向医学生的自身需求和职业规划，适当调整政策内容，使定向医学生更好地接受和认同定向医学生政策，以此提高定向医学生的履约意愿，降低其违约风险，保证定向医学生政策的顺利执行及政策目标的实现。

本研究亦存在不足，本文是根据定向医学生政策文件自行设计的条目评价政策认同，其全面性、系统性还有待提高。在后续的研究中将根据全面、系统的原则，进一步完善政策认同条目。