慢性阻塞性肺病合并2型糖尿病患者的临床分析及预后研究

季士亮 张 莹 高焕焕

南京医科大学附属苏州科技城医院，江苏苏州 215153

慢性阻塞性肺疾病（COPD）和糖尿病（DM）是老年群体中比较常见的两种疾病，严重威胁着老年患者的身体健康和生命安全[1]。我国40岁以上人群的COPD患病率高达8.2%，而且COPD常与糖尿病等与增龄相关性疾病共存[2]，具有临床表现不典型、病程迁延、易受感染等特点。有研究发现，COPD急性加重最常见的病因是呼吸系统感染，而高血糖容易诱发肺部感染，加速COPD的进展及恶化[3]。治疗COPD的药物含有糖皮质激素，糖皮质激素会导致机体内血糖升高，因此，糖尿病与COPD本身存在诱发与被诱发关系[4-5]。目前，对于伴有T2D的COPD的报道较少，因此，本研究收集我院近1年来收治的42例伴有T2D的AECOPD患者的临床资料，进一步提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院呼吸科2017年3月～2018年3月收治的合并T2D的AECOPD患者42例为研究组，其中男：女=2.5：1，平均年龄（70.2±6.7）岁；患者的COPD病程为（9.7±4.8）年。选取同期住院的单纯AECOPD住院患者40例为对照组（C组），其中男：女=3：1，平均年龄（69.4±7.4）岁；患者的COPD病程为（8.0±3.8）年。研究组和对照组患者一般资料在年龄、性别、病程方面均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，除血糖控制不佳组2人死亡外，其余均好转出院。以平均血糖值（MBG）情况对合并2型糖尿病患者进行分组，其中MBG＜7.8mmol/L或MBG＞11.1mmol/L即血糖控制良好组为A组；MBG：7.8～11.1mmol/L即血糖控制不佳组为B组。所有入组的慢性阻塞性肺疾病患者[6]、2型糖尿病患者[7]均符合各领域病情诊断标准。

1.2 方法

通过回顾性查阅确诊入组患者的相关电子病历，对比分析COPD合并T2D与单纯COPD患者的发病诱因及并发症、住院时间、一年内急性加重次数、治疗药物使用情况、分析其肺功能和动脉血气等，进行收集及整理。

1.3 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的人均住院时间、抗生素使用疗程、急性加重情况和并发症情况比较

据统计结果显示，A组患者每次住院平均住院时间为（11.71±3.07）d，B组患者每次住院平均住院时间为（16.27±2.81）d，对照组（C组）人均住院时间为（10.91±1.04）d，A组与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05），与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在治疗方面，研究组A组平均抗生素使用疗程为（11.56±1.08）d，B组平均抗生素使用疗程为（13.60±1.26）d；对照组平均抗生素使用疗程为（9.47±0.97）d。研究组治疗时抗生素使用时间长于对照组患者（P＜0.05）。研究组A组一年内急性加重次数在2次以上者有4例，B组有7例，而对照组一年内急性加重次数在2次以上者只有3例，占组内例数的7.50%。同时，A组有1例并发呼吸衰竭，B组有2例死亡，而单纯COPD组，0例并发心力衰竭。见表1。

表1 三组患者的人均住院时间、抗生素使用疗程、急性加重及并发症情况比较

2.2 三组患者的动脉血气、肺功能比较

其中A组动脉血氧分压PaO2为（74.52±5.25）mm Hg，动脉血二氧化碳分压PaCO2为（45.14±5.61）mm Hg，B组动脉血氧分压PaO2为（73.78±5.46）mm Hg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为（43.50±3.75）mm Hg，对 照 组 C 组 PaO2为（76.76±5.84）mm Hg，PaCO2为（40.12±5.69）mm Hg。A组和B组治疗 72h后FEV1%（第一秒用力呼气容积占预测值百分比）分别为（52.78±16.03）%及（49.43±9.83）%，而C 组治疗72h后FEV1%为（47.93±8.19）%，三组患者动脉血气分析及肺功能相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者的血气分析和肺功能比较

2.3 三组患者痰培养情况、药物治疗情况比较

统计结果显示，在痰培养方面，研究组痰培养阳性率为26.19%，其中白色念珠菌（一般非致病菌）有5例，肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种2例，铜绿假单胞菌1例，其他少见菌3例；对照组痰培养阳性率为20.0%，其中白色念珠菌有4例，肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种2例，其他菌2例。在治疗方面，研究组A和B人均使用抗生素种数为（2.10±0.74）、（1.80±0.63）种，其中有5例使用抗真菌药物，占全组人数的11.9%；对照组人均抗生素使用种数为（1.90±0.71）种，其中有2例使用抗真菌药物，占组内人数的5%。两组间抗生素使用情况比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组38例使用雾化吸入性糖皮质激素（90.48%），35例静脉应用糖皮质激素（83.33%）；对照组34例使用雾化吸入性糖皮质激素（85.00%），34例静脉应用糖皮质激素（85.00%）。两组患者的痰培养结果、雾化吸入性糖皮质激素使用率及静脉应用糖皮质激素率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组患者痰培养情况、药物治疗情况比较

3 讨论

我国高龄人群中COPD患病率为20%～30%，DM的发病率为15.1%，临床工作中两种疾病并存的患者日益增多[2]。一系列的研究表明，DM与肺功能受损有关[8]。Te等[9]研究发现合并糖尿病的慢阻肺患者急性加重期不仅延长了其住院时间，还增加了死亡风险，与本次研究结果相似。20世纪70年代的时候，Schuyler等[10]首次提出了肺脏可能是DM的靶器官。Framingham心脏中心报道了血糖控制情况与肺功能降低之间的关联[11]。此外，肺功能受损与糖尿病之间的关联被认为是肺组织和气道结构生理改变的结果，其涉及一系列可能的机制，如全身炎症，氧化应激，低氧血症或长期高血糖导致的直接损害。糖尿病患者的肺功能下降可能是糖尿病本身导致的结果，同时，糖尿病还会导致其他非肿瘤性肺部疾病如哮喘和COPD的风险增加。在另一项韩国的研究中，计划评估肺功能和T2D之间的关系，结果发现肺功能受损与T2D的发生率无关。根据测量的结果考虑肺功能受损可能先于T2D的发生[12]。但本次研究未发现伴有DM的AECOPD患者与单纯AECOPD患者之间肺功能的受损差异，考虑可能纳入样本量有限，也可能与入组患者T2D与COPD发病顺序相关。在任何情况下，COPD和糖尿病这两种疾病共存都可能会增加全身炎症反应，使其临床症状恶化。多项回顾性研究表明合并DM的COPD患者预后取决于糖尿病的血糖控制情况，而良好的血糖控制有利于降低病死率，减少COPD的急性发作频率[13-14]。最近的一项研究发现，Rho/ROCK途径与细胞内钙激活可能在合并DM的COPD患者肺功能降低中发挥作用[8]。然而到目前为止，糖尿病导致肺功能受损的机制仍不清楚。

对于慢性阻塞性肺疾病患者来说，糖皮质激素是重要的联合治疗方案。大多数研究表明，短期内全身使用糖皮质激素可有效改善AECOPD患者的肺功能，改善临床症状、降低气道高反应等。但在COPD急性期糖皮质激素的应用可增加高血糖的风险5倍，在COPD稳定期长期使用糖皮质激素可增加葡萄糖不耐受的风险[15-16]，因此建议合并糖尿病的AECOPD患者优先使用雾化吸入激素替代全身性糖皮质激素。本次研究中研究组患者与对照组患者的糖皮质激素使用率无明显差异可能与我院呼吸科糖皮质激素滥用有关，同时发现本次研究中B组较A组和C组人均抗生素使用疗程以及1年内急性加重次数比例明显增加，合并糖尿病的A、B组患者不良事件发生率均高于C组。由此可推断，T2D对AECOPD患者的抗生素使用种类、糖皮质激素的使用、痰培养结果无明显影响，但会增加患者不良事件的发生，而血糖过高或过低则会延长患者平均住院时间，增加患者肺部感染的发生率。

COPD合并T2D患者的血糖管理不容忽视，严格的血糖控制可以降低高糖状态对机体的影响，降低患者的病死率[17]。一项包括慢性阻塞性肺病和糖尿病患者的回顾性研究表明口服降糖药物可以改善FVC[18]。意大利医师协会在评估了COPD和T2D发病机制后，指出高血糖可能是引发COPD和T2D之间发病机制的新概念，同时葡萄糖可能直接调节支气管张力[19]。最近的一项Meta分析研究显示他汀类药物可显著改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能并降低其全身炎症反应，建议COPD患者，尤其是合并糖尿病的COPD患者长期服用[20]。本文将COPD合并T2D分为血糖控制良好组和血糖控制不佳组，分别评估COPD急性加重次数和平均住院天数，发现血糖控制良好可以显著减少COPD急性加重次数及平均住院天数。值得一提的是我院目前建立了一体化的全院血糖管理系统，合并T2D的AECOPD患者平均住院天数显著下降。因此，积极控制血糖不仅有助于减缓肺部微血管病变，且有助于减少AECOPD的发生，延缓COPD进程，改善患者预后。由于时间紧、病例数不足、AECOPD患者血糖影响因素较多等限制，本文未能对AECOPD患者的不良事件、患者分级及其他预后指标的相关性等进行分析，需要更大的样本量，更详尽的多因素分析。