高频重复经颅磁刺激结合认知康复训练在血管性认知障碍患者中的临床应用分析

杨 泉 罗津宁 陈敬君 李 芳 刘 翔 刘惠宇 鲍 晓 谢冬玲

广东省粤北人民医院康复医学科，广东韶关 512026

血管性认知障碍患者早期认知功能损伤较轻，如果不及时治疗存在较高的痴呆风险，病情存在可逆性。但是随着病情的发展恶化会形成血管性痴呆，对患者生活质量造成严重影响。临床上主要是为了阻止和延缓患者恶化为血管性痴呆，通常采用非药物治疗和早期药物干预等措施，全面减轻家庭和社会负担。经颅磁刺激是一种生物刺激技术，主要是通过时变磁场作用于大脑皮质出现的感应电流作用，能够对大脑皮质兴奋性起到调节作用，改善脑代谢和脑血流，对神经电活动和脑内代谢产生影响[1]。高频重复经颅磁刺激是在经颅磁刺激方式上研究开发的，已经在神经康复领域得以广泛应用。根据大量研究报道能够得出，在实施高频重复经颅磁刺激治疗之后，显著提升大鼠的记忆能力和学习能力[2]。此次研究主要是探讨分析高频重复经颅磁刺激结合认知康复训练在血管性认知障碍患者中的临床应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年11月～2018年10月收治的血管性认知障碍患者50例，随机分为对照组和研究组。研究组患者中男15例，女10例，年龄40 ～ 80岁，平均（60.4±7.1）岁；对照组患者中，男13例，女12例，年龄41 ～ 78岁，平均（59.6±6.7）岁。本次研究经本院伦理委员会批准，患者家属对本次研究知情且签署同意书。两组患者在一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予常规药物治疗，内容主要包括控制血糖血压，调节脂代谢，改善微循环以及调节营养神经等措施，还需要给予患者康复锻炼，其内容如下：（1）偏瘫侧肢体训练：患者应当采取正确运动姿势，可以通过床上训练，被动关节活动、坐位与站立训练，上肢功能训练与步行训练等加强偏瘫侧肢体训练；（2）日常生活活动能力训练：该项训练内容主要包括个人卫生训练，饮食训练，行动变化训练以及独立起居训练等；（3）认知训练，该项训练内容主要是利用电脑工具帮助患者认知功能恢复，还可以给予患者面对面训练针对训练，主要包括7部分，分别是：①定向力训练：集中患者较为熟悉的图片/照片进行反复辨认逐渐减少显示时间；②注意力训练：在纸上随机排列0 ～ 9 数字，要求患者在规定时间内找出特定数字，训练之后逐渐增加难度，在若干个相似图形当中寻找出与目标卡相同的图形。③视觉空间结构能力训练：指导患者临摹立体图形和平面图形，在结构或者功能活动场所当中逐渐增加环境空间关系复杂性；④计算力训练：指导患者认知数字，完成布置的作业等；⑤记忆力训练：患者使用记忆辅助工具，协助完成日常生活的记忆任务，还可以通过故事法，联想法和助记法。⑥语言交流障碍训练，根据不同类型的语言交流障碍实施针对性训练，方法同失语症[6]；⑦执行能力和解决问题能力，患者根据路标等商场或者医院，挑选制定物品，结算物品价格和应对问题实施解决[7]。患者认知训练频率为30min/次，每周训练5次，休息2d，总共连续训练3周。给予研究组患者高频重复经颅磁刺激结合认知康复训练，认知康复训练同对照组，采用依瑞德YRD CCY-I型经颅磁刺激仪，刺激患者左侧前额叶背外侧，频率设置为10Hz，强度设置为患者100%运动阈值水平，脉冲刺激为1350个/d，1次/d，每次刺激时间20min，治疗5d 为 1 个疗程，每个疗程间隔2d，共治疗3个疗程。

1.3 疗效评价指标

给予两组患者MMSE（简易智力状态检查量表）评分：语言，时间定向力，地点定向力，注意力及计算力，延迟记忆，即刻记忆，视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0～30分；MoCA（蒙特利尔认知评估量表）评分，主要包括记忆、功能、注意、概括和计算等；MBI（改良Barthel指数）评分，主要包括进食、洗澡、个人卫生、穿脱衣服、大便及小便控制、使用厕所、床-椅转移、平地走和上下楼梯。这10项内容，根据是否需要帮助及其程度分为0、5、10、15分4个功能等级，总分100分，得分越高，表示生活自理能力越好。对比分析两组患者实施干预之后认知功能及ADL能力改善情况[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对所有患者数据资料进行分析处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后MMSE和MoCA量表评分比较

在给予两组患者干预之前，其MMSE量表、MoCA量表和MBI评分结果无统计学差异（P＞0.05）；在给予干预之后，两组患者MMSE量表、MoCA量表和MBI评分结果均高于干预前（P＜0.05）；且干预后研究组各指标评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表2 两组患者训练前后MoCA量表各项评分比较（±s，分）

表2 两组患者训练前后MoCA量表各项评分比较（±s，分）

注：*表示训练后组间比较

组别 时间 注意力 视空间与执行能力 语言 命名 定向 延迟回忆 抽象研究组（n=25） 训练前 3.48±1.32 2.52±0.93 1.83±0.88 2.99±0.12 4.53±1.39 1.19±1.24 0.34±0.78训练后 4.67±1.11* 3.48±0.83* 2.17±0.78 3.10±0.13 5.18±1.21 1.69±1.45* 0.56±0.68 t 6.007 4.256 1.031 0.817 0.371 7.196 0.167 P 0.003 0.022 0.077 0.096 0.743 0.000 0.863对照组（n=25） 训练前 3.42±1.26 2.41±0.79 1.85±0.59 2.89±0.46 4.33±1.12 1.08±1.14 0.21±0.69训练后 3.97±1.21* 2.90±0.67* 2.10±0.67 2.98±0.28 4.71±0.89 1.48±1.23* 0.38±0.67 t 2.963 3.017 1.044 0.799 0.386 5.137 0.124 P 0.017 0.043 0.071 0.073 0.694 0.000 0.967 t* 3.216 3.067 0.226 1.342 1.319 3.974 0.493 P* 0.012 0.036 0.103 0.061 0.073 0.016 0.058

表1 两组患者干预前后MMSE量表、MoCA量表和MBI评分比较（±s，分）

表1 两组患者干预前后MMSE量表、MoCA量表和MBI评分比较（±s，分）

注：*表示训练后组间比较

组别 时间 MBI评分 MoCA评分 MMSE评分研究组（n=25） 训练前 50.5±4.8 16.7±3.37 17.12±3.23训练后 69.2±4.1 21.4±2.13 23.9±3.42 t 5.315 3.271 3.687 P 0.007 0.026 0.022对照组（n=25） 训练前 50.1±4.1 16.14±3.65 16.87±3.27训练后 61.7±4.3 19.12±2.48 19.58±2.61 t 4.637 3.024 3.103 P 0.013 0.037 0.032 t* 3.516 2.967 2.989 P* 0.023 0.043 0.038

2.2 两组患者训练前后MoCA量表各项评分比较

在训练干预之后，两组患者除了在定向力，抽象，语言和命名方面无显著提升（P＞0.05）；但在注意力、视空间与执行能力、延迟回忆，这几方面有显著提升，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

血管性认知障碍患者是以执行功能受损和注意力受损为主要表现，对记忆力的伤害比较轻，还会使患者出现日常生活能力受累。血管性认知障碍患者产生记忆损害的原因主要因为血管性病变对海马-内侧颞叶-皮质下环路等与记忆相关的组织造成破坏；执行功能主要涉及到扣带回，顶叶，颞叶，枕叶，运动前区，皮质下结构等，因此以上部位梗死会导致执行功能受损[9]。血管性认知障碍表明患者已经出现认知功能障碍，并且有恶化趋势，在早期给予患者诊断治疗能够显著逆转病情进展，延缓血管性痴呆症状[10]。此次研究主要是对患者实施高频重复经颅磁刺激结合认知康复训练，按照研究结果显示，患者早期认知功能就出现了损坏现象，显著表现在注意力、执行功能和延迟回忆等方面。与施加加等[11]学者的研究结果一致。

给予患者认知康复训练能够改善患者认知状态，并且肢体活动能够显著增加相应皮层的血流量，给予神经元重塑再生环境。血管性认知障碍患者早期认知功能障碍在康复治疗当中属于生活独立能力的重要因素，在早期发病阶段给予患者康复治疗，能够尽快恢复神经功能缺损情况[11-12]。按照此次研究结果显示，血管性认知障碍患者在早期实施认知康复训练之后，其MMSE评分、MoCA评分以及MBI评分（评估ADL）显著改善，因此尽早介入认知康复训练能够加快患者功能恢复和整体疗效。

经颅磁刺激最先属于一种电生理技术，不会对患者造成创伤，无疼痛，非侵袭性刺激大脑皮质[13]。由于其操作简便，并具有较高的可靠性和安全性，能够得到临床认可和应用。高频重复经颅磁刺激是在经颅磁刺激治疗技术基础之上发展起来的，能够显著作用于运动障碍和重症抑郁等精神类疾病当中，与此同时还能够改善患者失语和认知功能障碍等疾病。认知功能损坏患者在安静状态下在左侧大脑半球会增加低频脑电活动，相应减少高频活动[14]。高频重复经颅磁刺激治疗干预之后，对于记忆障碍患者以额，枕，颞区为主的脑电低频活动减少，增加高频活动[12]。脑电慢波构成比与认知功能存在相关性，额，枕，颞区与认知功能有关，因此在接受高频重复经颅磁刺激治疗干预之后会改变脑电频率，提示改善脑功能，相应改善记忆功能和认知功能[15]。

近些年，国内外学者深入研究和探索了高频重复经颅磁刺激影响缺血性脑血管病和认知功能障碍等，按照调查结果显示，高频重复经颅磁刺激治疗法不仅能够对大脑皮层兴奋性进行调节，全面改善代谢和脑血流症状，平衡机体电离子，还能够调整和重塑突触，抑制细胞程序性死亡，对多种神经递质传递起到影响作用，基于以上方面能够显著改善认知障碍问题[16]。根据此次研究结果显示，在给予研究组患者高频重复经颅磁刺激结合认知康复训练干预之后，其MMSE量表、MBI评分结果优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；在对比分析两组患者训练前后MoCA量表各项评分，两组患者在注意力、视空间与执行能力、延迟回忆等方面提升幅度最高，干预之后，研究组患者注意力评分为（4.67±1.11）分，视空间和执行功能评分为（3.48±0.83）分，延迟回忆评分为（1.69±1.45）分，研究组患者干预之后各项评分提升情况显著高于对照组，P＜0.05。此研究结果与王江艳等[14]学者的研究结果一致。

综上所述，认知康复训练3周后能改善血管性认知障碍（VCI）的认知功能及提升日常生活能力；给予血管性认知障碍患者高频重复经颅磁刺激结合认知康复训练干预模式，能够更显著改善患者认知能力，提升日常生活能力。