87例竹叶青蛇咬伤急诊救治临床研究

谭杜勋 谭新宇 高 寒 阳继鹏 李伟健 莫宽焯

1.南方医科大学南海医院，广东佛山 528244；2.南方医科大学第三附属医院，广东广州 510000

竹叶青蛇主要分布在我国南方的山区林区地带，是最常见的毒蛇伤之一[1]，其分泌毒液主要含血循毒。随着近些年城镇化的快速发展，城市建筑以及相应绿化带面积不断扩建，竹叶青蛇咬伤人数越来越多。竹叶青蛇咬伤中毒临床表现多样，病情变化迅速，如果治疗不及时，患者可能发生多器官功能衰竭和后遗症，严重者会导致患者死亡[2]。对于竹叶青蛇咬伤患者的治疗，临床上以抗蛇毒血清治疗为主，但抗蛇毒血清虽然为特效药，解毒效果往往取决于毒蛇咬伤后的用药时间，用药越早则效果也越好，为了探讨竹叶青蛇咬伤患者急诊救治时间对住院时间、多器官功能衰竭发生率、病死率、后遗症发生率的影响，本文就竹叶青蛇咬伤的急诊救治进行了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年12月～2018年6月本院收治竹叶青蛇咬伤患者共 87例作为研究对象，87例患者中男46例，女31例；年龄18～75岁，平均35岁左右，咬伤到就诊时间0.20～28h，平均时间5.8h左右，咬伤部位：上肢26例，下肢61例。按照被竹叶青蛇咬伤至就诊时间分为三组：咬伤后≤2h就诊组（A组），2～6h就诊组（B组），≥ 6h就诊组（C组）。

1.2 临床分型

按照蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准评分[3]，若有1个或以上器官损害评分为1分，记为轻型，若有1个或以上器官损害评分为2分，记为重型，若有1个或以上器官损害评分为3分，则记为危重型。其中轻型52例（占59.8%），重型23例（占26.4%），危重型12例（占13.8%）。

1.3 诊断标准

1.3.1 纳入标准 采用把蛇打死或活捉并带到医院确认，亦或患者或者见证人对图片上蛇进行辨认，确认蛇的种类为竹叶青蛇的临床案例。

1.3.2 排除标准 （1）无蛇样本，亦无图片辨认确认为竹叶青蛇的情况；（2）其他毒蛇咬伤；（3）原有心肺肝肾脑和血液系统等基础疾病的患者。多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），是指机体受到严重感染、创伤、烧伤等严重打击后，两个或两个以上器官发生功能衰竭的临床综合征。急诊救治时间是指自被竹青蛇咬伤到急诊医生诊治的时间段。

1.4 方法

三组患者均按照我院毒蛇咬伤的程序化急救和急诊治疗方案：对于就诊间隔较短的A组患者采用常规预防破伤风及抗感染，勿对局部进行切口排毒，患者出现持续出血症状时，可点状加压包扎，采用0.3%碘伏对伤口进行消毒处理，同时采用生理盐水进行冲洗后，然后使用抗毒蛇血清以及利多卡因或糜蛋白酶，在伤口附近做一个环形的封闭；对于就诊间隔时间较长的B组和C组患者可能出现明显肿胀疼痛症状时，在A组患者治疗的基础上，可在伤口外部敷40%硫酸镁甘油溶液。若出现出血严重症状时，可以采用酚磺乙胺、地塞米松等药物止血；出现休克症状时，酌情补充血小板；PT或TT延长时间3s以上，3P试验呈阳性，Fg＜2.09/L时，可考虑用新鲜血浆、纤维蛋白原等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗结果

本院87例患者均痊愈出院，治愈率100%，留观时间 4～ 82h，平均（33.2±15.3）h。

2.2 急救时间与住院时间关系

在2h内得到及时救治的患者，几乎均不需住院治疗，仅在急诊观察室观察数小时后就可出院。2～5h以上患者大多因局部肿胀坏死而需进行住院处理，少数肿胀不严重者也只需在观察室观察数小时就可出院，而6h以上才得到救治的患者平均住院时间达5d。见表1。

2.3 就诊时间与临床疗效比较

A、B、C三组患者平均住院时间、多器官功能衰竭发生率和后遗症发生率均有统计学差异，其中C组三项指标均明显高于A，B两组，而B组住院时间、后遗症发生率均比A组高，三组均无患者死亡，见表1。

表1 三组就诊时间与临床疗效比较

2.4 治疗费用比较

A组患者由于基本不需要住院，平均治疗费用为（366.5±35.8）元，B组患者平均治疗费用为（781.2±102.6）元，C组患者平均治疗费用为（1206.5±266.3）元。三组患者平均住院费用差异有统计学意义（P＜0.05），其中C组患者平均治疗费用远高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组患者平均治疗费用也高于A组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

3 讨论

竹叶青属蛙科蝮亚科，其毒属混合毒，既含蛇毒素，又含蛇毒酶，而蛇毒素中又有出血毒，容易引起局部和内脏出血[4-6]，引起内脏器官损害。但其毒性在毒蛇中属中等毒，由于其致死量是100mg，而每次排毒量仅约5.1mg[7]，因此一般不会致命。其中毒的患者一般全身中毒症状恢复较快，但肿胀往往缠绵难消。

竹叶青蛇毒成分非常复杂，毒素中主要包括[8]：纤溶酶、凝集素、出血毒素、纤溶酶原激活物等。竹叶青蛇要素患者后的主要症状包括肿胀、局部疼痛、软组织坏死、凝血功能障碍、多器官功能衰竭，甚至死亡[9]。

竹叶青蛇毒素进入人体后会引起毛细血管通透性增加并出现肢体肿胀，抗蛇毒血清作用于人体的机制是中和未对机体靶器官起毒效应的游离毒素[10-11]。抗蛇毒血清虽然为特效药，解毒效果往往取决于毒蛇咬伤后的用药时间，用药越早则效果也越好[12]。从本研究结果来看，87例患者均痊愈出院，治愈率100%，表示竹叶青蛇咬伤后致死率并不强，但从2h内得到及时救治的患者，几乎均不需住院治疗，仅在急诊观察室观察数小时后就可出院。2 ～ 5h以上患者大多因局部肿胀坏死而需进行住院处理，少数肿胀不严重者也只需在观察室观察数小时就可出院，而 6h 以上才得到救治的患者平均住院时间达5d，可见被竹叶青蛇咬伤后及时入院治疗能够显著缩短后期的住院时间。从分组研究结果来看，C组的患者多器官功能衰竭发生率和后遗症发生率均明显高于A，B两组（P＜0.05），并且B组患者在住院时间和后遗症方面比A组明显偏多，在多器官功能衰竭发生率与A组差异不明显，提示我们越早就诊，后遗症越少，此外C组患者平均治疗费用远高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组患者平均治疗费用也高于A组，差异有统计学意义。因此对于竹叶青蛇咬伤的患者，及时送医院诊治能够有效减少患者住院时间，降低多器官功能衰竭发生率和后遗症发生率，减轻患者及其家庭的经济负担，这与其他临床研究报道一致[13]。我们认为，竹叶青蛇的血液毒性特殊性，如果患者在咬伤后就尽快就诊，毒素进入到血液里面的成分会更少，如果患者入院后再注射抗蝮蛇蛇毒血清，对抗毒蛇的效果会更好[14]。但对于在野外等偏远地区被毒蛇咬伤的患者， 可以在近伤口处进行结扎， 结扎时间一般在2h以内，放松1～2min后再次进行结扎，从而起到延缓蛇毒吸收的作用。除此之外，爆灼伤口法、负压排毒法、针刺伤口法，从目前临床国内外临床研究来看，大部分学者仍然主张清创排毒和切开法。本研究所选病例中就有1例因在附近医院行伤口切开排毒导致出现流血不止的情况，而转送至我院，经过治疗后病情明显好装。

对于偏远地区的被毒蛇咬伤的患者，难以及时到医院诊治，再加上缺乏毒蛇咬伤后的急救知识，往往导致毒素进入人体内，就更需要发挥抗毒素血清的作用[15]。

综上所述，本文总结了竹叶青蛇咬伤患者的急诊救治时间与其住院时间、多器官功能衰竭发生率、病死率和后遗症发生率呈一定的正相关关系，竹叶青蛇咬伤严重中毒途径以血液毒性为主，部分患者伴有肿胀和剧烈疼痛症状，甚至会出现全身凝血功能障碍、器官衰竭等严重症状，因此对人民进行毒蛇种类教育和毒蛇咬伤后的的急救知识普及，如果百姓被咬伤后需要及时治疗。