胰腺腺鳞癌七例的CT与MRI影像学特征分析

朱宁 于亮 王铁功

1宁波大学医学院附属医院影像科，宁波 315020；2海军军医大学附属长海医院影像科，上海 200433

【提要】 胰腺腺鳞癌是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤，恶性度高，预后差，临床症状无特异性。本文回顾性分析7例经手术病理证实的胰腺腺鳞癌患者的CT和(或)MRI资料，结果显示瘤块多位于胰头部，边界不清，体积较大，伴有坏死囊变，增强后弱强化，常伴胰管扩张，可伴胰腺萎缩、胆管扩张、淋巴结转移、侵犯周围器官。该病需与胰腺导管腺癌、胰腺黏液性囊性肿瘤、胰腺实性假乳头状瘤相鉴别。

胰腺腺鳞癌(pancreatic adenosquamous carcinoma，PASC)是一种临床罕见的胰腺外分泌恶性肿瘤，约占胰腺恶性肿瘤的2.1%[1]。PASC恶性度高，预后较胰腺导管腺癌更差，大多数患者生存期很难超过1年[2-3]。既往对PASC报道较少，多为个案，且影像学表现多集中于 CT，而MRI的表现报道甚少[4-5]。本研究分析7例PASC患者的影像学表现，以进一步提高对本病的认识和影像学诊断水平。

一、资料与方法

1．一般资料：收集海军军医大学附属长海医院手术切除并经病理证实的7例PASC患者临床资料，其中男性5例、女性2例；年龄45～81岁，平均62岁。临床表现：腹痛6例次，腹胀3例次，黄疸3例次，体重下降1例次，发热1例次。手术方式：胰头+十二指肠切除术5例，胰体尾+脾切除术2例。

2．影像学检查：6例患者行CT平扫+增强扫描。采用德国Siemens Somatom 64层CT扫描仪。检查前口服清水500～600 ml。扫描范围自肝顶至两肾下缘水平，管电压120 kV，管电流280 mA，无间隔重建，层厚为3～5 mm。增强扫描对比剂为碘海醇(含碘300 mg I/ml)，经肘静脉以3.5 ml/s 流率团注80～90 ml，注射后25～28、40～45、65～80 s行动脉期、胰实质期和肝实质期扫描。

4例患者行MRI平扫+增强扫描，1例行MRI平扫。采用德国Siemens Avanto 1.5T MR扫描仪。平扫分别行横断面呼吸门控快速自旋回波T2WI序列，重复时间(TR) 2 800 ms，回波时间(TE) 85 ms；横断面快速扰相梯度回波序列T1WI序列，TR 150 ms，TE 2 ms；横断面呼吸触发自旋平面回波DWI序列，TR 4 000 ms，TE 94 ms，b值取0、600 s/mm2；斜冠状位三维快速自旋回波MRCP序列，TR 6 000 ms，TE 450 ms，行三维最大密度投影后处理。动态增强扫描采用脂肪抑制三维快速扰相梯度回波T1WI序列，横断面增强扫描参数同平扫；冠状面增强TR 3.3 ms，TE 1.6 ms。对比剂为钆喷酸葡胺，经肘静脉以2 ml/s的流率团注0.1 mmol/kg，扫描方案同CT增强扫描。

由2名从事腹部影像诊断10年以上工作经验的放射科医师共同阅片，协商达成一致意见。观察指标包括：(1)病变部位；(2)肿瘤最长径；(3)形状；(4)边界；(5)坏死灶，即CT低密度、T2WI高信号且无强化区域；(6)钙化与出血；(7)肿瘤血供，以正常胰腺组织为参照物；(8)胰腺改变，包括胰腺萎缩、胰管扩张；(9)胰周转移淋巴结，即淋巴结短径>1 cm或出现明显强化的淋巴结；(10)周围组织器官侵犯及转移。

3．病理检查：由一名副主任病理医师复查阅片，观察病理表现，并采用免疫组织化学染色方法检测腺上皮标志物CK8、CAM5.2以及鳞状上皮标志物p63、p40的表达情况。

二、结果

1．影像学表现：7例病灶均为单发，其中5例位于胰头部，2例位于胰尾部；瘤体最长径1.8～5.0 cm，平均(3.5±1.4)cm；5例瘤体呈圆形或椭圆形，2例呈分叶状。

CT平扫见5例瘤体密度低于周围胰腺组织(其中2例内部见不规则更低密度影)，1例密度与周围胰腺组织接近(图1A)；6例瘤体实性部分CT值为(35.8±5.7)HU；1例呈浸润性改变，5例呈膨胀浸润性改变，边界均欠清晰；6例瘤体内均未见出血、钙化。CT增强扫描后6例瘤体实性部分均强化，其中5例弱于周围胰腺组织(图1B)，且其更低密度的坏死囊变区无明显强化，另1例与周围胰腺组织较接近；6例瘤体实性部分各期CT值分别为(44.3±8.6)、(53.7±11.4)、(52.6±9.9)HU。1例见胰腺萎缩，5例见上游主胰管扩张，3例见胆管扩张。3例发生淋巴结转移，3例侵犯周围器官(图1B)。

图1 CT平扫胰头部肿瘤呈椭圆形等密度影(1A)；增强扫描胰实质期，胰头部的瘤体强化程度低于胰腺组织(↑)，侵犯肠系膜上静脉(↑)

MRI平扫在T1WI图上5例瘤体均呈低信号(图2A)，抑脂T2WI图密度略高、高信号，其中2例信号不均匀，内部见点片状更高信号影(图2B)，且发现1例CT未明显显示的瘤体坏死囊变区(图3A)，增强后实性部分强化程度低于胰腺组织，而坏死囊变区无明显强化(图3B)。DWI图上5例瘤体表现为不均匀高信号(图4A)；1例呈浸润性改变，4例呈膨胀浸润性改变，边界均显示欠清晰；5例瘤体内均未见出血。增强扫描后4例瘤体实性部分均显示强化，但弱于周围胰腺组织，坏死囊变区无明显强化，1例位于瘤体中央，1例与实性部分夹杂分布(图4B)。1例见胰腺萎缩，3例见上游主胰管扩张，2例见胆管扩张。2例发生淋巴结转移，2例侵犯周围器官。

图2 T1WI上瘤体呈低信号(2A)，T2WI上瘤体呈混杂高信号，内部多个坏死囊变区(↑，2B)

图3 T2WI上瘤体呈混杂高信号，中央为更高信号的坏死囊变区(↑，3A)；增强扫描肝实质期瘤体实性部分强化程度低于胰腺组织，坏死囊变区无明显强化(↑，3B)

图4 DWI上胰尾部的瘤体、转移淋巴结(↑)均呈不均匀高信号(4A)，增强扫描胰实质期胰尾部瘤体实性部分强化程度低于胰腺组织，夹杂分布的多个坏死囊变区无明显强化(↑)，肿瘤侵犯脾脏，转移淋巴结呈环状强化(↑)，左肾囊肿无强化(4B)

2．组织病理学改变：显微镜下见肿瘤组织呈不规则小管状、筛孔状排列，部分呈片巢状排列。肿瘤细胞呈多角形、不规则形，核圆形、卵圆形，核大深染、异型，部分区域可见灶状及大片状坏死(图5)。免疫组织化学染色显示，7例患者中腺上皮标志物CK8阳性5例次，CAM5.2阳性6例次，鳞状上皮标志物p63阳性4例次，p40阳性5例次。

图5 PASC肿瘤组织由腺癌和鳞癌组成(HE×100)

讨论PASC多发生在60岁以上老年人，男性患者多于女性[2-3]。临床表现缺乏特异性，早期症状不明显，晚期常见的症状是腹痛、体重减轻、黄疸[6-7]。血清CA19-9和CEA常显著升高[6]，具有一定的参考意义，但并不具有特异性。PASC的组织病理学特征是在导管腺癌的组织中含有鳞状细胞癌成分。ERCP抽吸胰液、EUS或CT引导下细针穿刺细胞学检查均有助于术前诊断，但可能导致肿瘤腹腔内种植转移和胰漏的发生[3,8]。治疗多以手术切除为主，能明显提高患者短期的生活质量[3]。

根据本研究结果并结合相关文献，笔者认为PASC的影像学表现具有以下特征：(1)肿瘤多位于胰头部。一项收集1988至2007年间共415例PASC的文献显示，44.6%的肿瘤位于胰头部[2]。本组71.4%位于胰头部。(2)瘤体较大。平均直径为4.9～5.7 cm[2-3]。本组瘤体的平均长径为3.5 cm，低于文献报道。(3)坏死囊变。孙琦和王益林[5]认为，囊性区周围多有不规则“卫星”小囊是PASC的特征表现。Trikudanathan和Dasanu[9]、Nabae等[10]认为，瘤体中央的坏死囊变是PASC特征表现。本组3例(42.9%)出现坏死囊变，其中1例胰头部的坏死囊变位于瘤体中央，2例胰尾部的肿瘤有多个大小不一的坏死囊变区，与实性部分夹杂分布。MR T2WI对这一征象的显示较CT更清楚。(4)强化方式。许雪峰等[11]报道PASC(4例胰头部)在动脉期明显强化，孙琦和王益林[5]报道PASC(5例胰头部、2例胰体尾部)在门静脉期明显强化，本组6例(6/7)表现为三期均强化，但其程度均弱于周围胰腺组织；1例(1/7)胰头部瘤体平扫、增强扫描的密度与周围胰腺组织较接近。(5)转移。PASC呈侵袭性生长，容易早期转移，出现局部的浸润、神经血管受侵和淋巴结转移。国内外报道显示，43.8%～52.8%的PASC发生淋巴结转移，43.8%侵犯周围脏器[2-3]。

PASC需与以下肿瘤进行鉴别诊断：(1)胰腺导管腺癌。PASC是胰腺导管腺癌的变异型之一，两者影像学表现有较大的重叠性，但胰腺导管腺癌很少出现坏死囊变，发生率不足2%(9/560)[12]；且导管腺癌的直径小于PASC[2,13]，淋巴结转移发生率低于PASC[2,14]。(2)胰腺黏液性囊性肿瘤。它是最常见的胰腺囊性肿瘤[15]，好发于中年女性，肿瘤多位于胰体尾部，恶性肿瘤多伴实性成分和厚囊壁[16]。(3)胰腺实性假乳头状瘤。其好发于年轻女性，边界清，有包膜，呈囊实性改变，常伴有出血、钙化；动脉期呈轻度强化，门脉期和延迟期呈渐进性强化。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突