经阴道剖宫产瘢痕憩室修补术的临床观察

王小菊 蒋国庆

首都医科大学附属北京友谊医院(100050)

随着临床医师意识的提高以及彩超核磁等辅助检查的普遍应用，剖宫产瘢痕憩室的诊断率逐渐增高[1]。临床表现为月经期延长、经后淋漓出血等月经改变，或表现为性交后出血，影响女性生活质量，引起不孕及瘢痕妊娠等并发症[2-4]。目前临床治疗方法有宫腔镜下电切、腹腔镜下瘢痕憩室修补等[5-6]。经阴道瘢痕憩室修补手术是近年兴起的微创治疗方法，因手术难度较高尚未普及。本研究回顾性分析本院经阴道行瘢痕憩室修补手术的临床资料及随访情况，探讨此术式效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月1日—2016年6月1日在本院妇产科诊治的剖宫产瘢痕憩室患者26例临床资料。入选标准：①有经期延长或月经淋漓不净等异常子宫出血症状；②经阴道超声诊断为子宫下段瘢痕憩室，憩室形态为楔形或椭圆形，少数有积血；③已行宫腔镜检查及子宫内膜活检术除外子宫内膜息肉等宫腔占位性病变及内分泌因素引起的异常子宫出血；④已行人工周期治疗3个周期以上，症状无改善；⑤有生育要求；⑥核磁检查子宫下段残存肌层厚度<3.0mm。排除标准：①有严重的心、肝、肾及血液系统疾病；②无生育要求者。

1.2 手术方法

手术采用联合硬膜外麻醉，先行宫腔镜检查进一步明确憩室形态、大小、憩室距宫颈外口距离，其后经阴道行憩室修补术：导尿后钳夹宫颈外侧缘牵拉宫颈，于阴道前壁膀胱沟下弧形切开阴道黏膜，锐性分离膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织。上推膀胱后将宫颈向下方牵拉，于子宫颈峡部水平可见剖宫产瘢痕组织，自下而上触摸可及该处有凹凸不平囊性感，同时将探针置入宫腔内探查，两者结合可探及子宫峡部前壁薄弱处，即为剖宫产瘢痕憩室。在探针指引下切除憩室及周围瘢痕组织，若瘢痕憩室处有积血，即可见暗红色粘稠液体流出。用1/0可吸收缝线连续缝合关闭腔隙后再连续缝合第二层加固，用1/0可吸收缝线连续扣锁缝合宫颈阴道黏膜切口，术后留置阴道填纱和引流管。术后24h取出阴道填纱并拔除尿管，术后4～7d出院。

1.3 随访

分别于术后1，3，6个月门诊随访月经情况，术后6个月复查盆腔。

1.4 评价指标

手术时间、术中出血量、术后住院天数、围手术期并发症发生率、修补术前后经期天数、修补术前后憩室平均及最大直径、修补术前后残存肌层厚度。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

26例患者年龄(34.1±3.8)岁，6例既往有两次子宫下段剖宫产手术史。所有患者均为足月剖宫产，且无手术并发症，其中16例为择期剖宫产，10例为急诊剖宫产；18例剖宫产切口为单层连续缝合，8例为双层连续缝合。22例首诊症状为经期延长，经期(12.0±2.6)d，4例为月经间期出血。出现症状平均时间为术后23个月(1月～8年)。术前磁共振提示憩室直径为(1.4±0.6)cm，最大直径为(1.5±0.9)cm。憩室距宫颈外口距离为(2.9±0.4)cm，残存肌层厚度为(1.0±0.2)mm。

2.2 手术情况

手术时间为(60.0±20.3)min。术中出血量为(50.0±25.1)ml，术后住院时间为(6.0±3.4)d。1例术中发生膀胱破裂，转开腹膀胱修补术，无其它并发症发生。

2.3 随诊情况

24例月经异常症状被治愈或明显缓解，2例症状无明显改善。修补术后患者经期较术前明显缩短(P=0.000)。术后6月复查盆腔磁共振提示修补术后憩室直径和最大直径较术前明显缩小(P=0.000)；17例术后憩室完全消失，见表1。

表1 手术前后月经期和憩室直径比较

3 讨论

剖宫产瘢痕憩室的病因可能与切口部位缝合不当导致的血运障碍、切口位置过高、感染血肿、再次剖宫产术中子宫切口位置选择不佳等有关[7]。临床症状以经期延长、淋漓不净及不规则出血为主[8]，结合彩超及盆腔磁共振等辅助检查可以明确诊断，也有因异常子宫出血行宫腔镜检查或不孕症行输卵管碘油造影时意外发现。本研究中22例患者表现为月经期延长，4例患者症状为经间期出血，提示对于有明显月经改变的剖宫产术后女性应警惕瘢痕憩室的发生。有报道短效口服避孕药及人工周期等激素治疗对缓解月经期延长及月经淋漓不净有一定效果[9]，但停药后症状易复发，且药物治疗无法从根本上消除憩室的存在，远期仍有子宫瘢痕部位妊娠的风险。本研究中26例术前均口服3～6周期避孕药和中药等治疗而无明显效果，可见手术治疗是治疗剖宫产瘢痕憩室的根本方法。

剖宫产瘢痕憩室的彩超及盆腔磁共振检查表现为子宫下段瘢痕部位楔形及椭圆形缺损或异常无回声[10]。本研究中修补术前盆腔核磁提示憩室的最大直径为0.5～4.2cm不等，平均直径为1.4cm。憩室的大小与月经改变以及贫血的严重程度相关，也是术前评价手术难度的重要指标[11]。对于直径较大的憩室手术难度大，术中注意充分暴露憩室、缝合确切、注意避免副损伤。术前注意备血，并于围手术期积极预防感染发生。

宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕憩室方法为电切憩室下缘的瘢痕组织减少经血在憩室内积存，同时电凝憩室内的子宫内膜组织减少憩室内积血的产生，最终减少月经淋漓不净的症状[12]。文献报道宫腔镜治疗的成功率为60%～70%[13]。但憩室内瘢痕组织菲薄且可能与膀胱紧密粘连，宫腔镜手术有造成子宫穿孔、膀胱损伤及子宫膀胱瘘的风险，且此方法仅为憩室的再塑形，并未从根本上消除憩室，无法修补缺损的子宫肌层和彻底切除瘢痕组织，还有扩大薄弱部位面积的可能。故目前宫腔镜多用于诊断并明确憩室部位和形态，应用于修补术前准确寻找憩室位置或无生育要求的患者[14]。

经阴道瘢痕憩室修补手术为腹膜外手术，与腹腔镜及开腹手术相比对盆腔脏器的影响小，故更具有微创的优势。本研究均顺利完成手术， 92.3%的患者月经异常症状明显改善。修补术后憩室的平均直径和最大直径较术前明显缩小，17/26的患者术后6个月憩室完全消失，说明经阴道行子宫瘢痕憩室修补术安全有效。该手术切除了憩室处瘢痕组织，缝合加固了子宫肌层，手术后症状明显改善或消失，影像学检查憩室消失或直径明显缩小，手术效果确切，且手术时间短，出血量少，术后恢复快，临床效果满意。阴式手术无腹部切口，更加微创美观，具有临床推广价值。但此手术仍存在一定的不足：手术野狭窄、手术操作空间小、瘢痕部位憩室的暴露及缝合较困难，需要术者有熟练的阴式手术操作技巧。若切除憩室后行修补术的缝合张力过大，可能导致手术失败，必要时需联合腹腔镜手术。

此外仍需注意此手术仍有一定比例的膀胱损伤及远期手术失败的风险。本资料中1例发生膀胱损伤，分析原因可能与此患者既往有两次剖宫产史，且末次剖宫产手术距此次修补术时间间隔较短致膀胱与宫颈致密粘连，暴露欠佳有关，当然也与术者的分离技巧有一定关系。故术前应仔细评估患者情况，选择合适的手术时机。术中需小心分离膀胱，上推膀胱过程中注意小心锐性分离，避免膀胱及尿道损伤等并发症的发生。