剖宫产瘢痕妊娠动脉造影的影像学特点及临床意义

欧阳振波 钟碧婷 全 松 张 艺 苏欢欢 黄志霞 张秋实

1.广东省第二人民医院(广州，510317)；2.南方医科大学附属南方医院

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)一种少见异位妊娠[1-2]，发病率逐年升高[3-5]，至今尚无公认的最佳治疗方案[6-7]。子宫动脉栓塞(UAE)由于具有微创、恢复快以及能保留生育功能等优势，现已在CSP的治疗中得到了广泛应用[6，8-9]。本文对本院行UAE治疗的CSP患者的数字减影血管造影(DSA)资料进行回顾性分析，探讨CSP的动脉血供来源及分布特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年3月—2017年12月在本院行UAE治疗的CSP患者74例临床资料。患者年龄(31.2±5.8)岁(22～43岁)，其中有1次剖宫产史者45例，2次剖宫产史者27例，3次剖宫产史者2例，另有11例有子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿剔除等其他盆腔手术史。8例因清宫术后大出血行急诊UAE，66例因初始治疗行择期UAE。所有患者均经阴道彩超和(或)盆腔磁共振(MRI)诊断为CSP。术前均签署手术知情同意书，UAE术后24～48h行超声监测下清宫术。

1.2 研究方法

1.2.1DSA患者局麻下采用改良的Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管送入5-F Cobra导管，先于肾动脉水平行腹主动脉造影，了解有无双侧卵巢动脉显影，随后将导管分别超选择性进入左、右髂内动脉，再次造影显示双侧子宫动脉，最后分别将导管置入左、右子宫动脉内，造影了解CSP的供血情况后，采用明胶海绵颗粒(直径350～710μm)进行栓塞，并经再次造影证实栓塞完全。对于同时存在卵巢动脉供血者，双侧子宫动脉栓塞后行卵巢动脉插管及明胶海绵颗粒栓塞。

1.2.2供血动脉来源判定通过医院PACS系统，由两名医师分别观察所有患者的DSA资料，根据判定标准分别进行记录。对于两者判定结果不统一者，重新观察讨论直至意见一致。首先分别通过观察患者腹主动脉造影及双侧髂内动脉造影情况，了解CSP的供血动脉来源。再根据双侧子宫动脉的供血比率对其供血分布类型进行分类。

1.2.3供血分布类型判定根据双侧子宫动脉DSA显示的CSP病灶染色情况将CSP的供血分为4型，I型(双侧子宫动脉供血均衡型)：双侧子宫动脉伴/不伴同侧卵巢动脉的供血量分别约为CSP的1/2；II型(一侧子宫动脉供血为主型)：一侧子宫动脉伴/不伴同侧卵巢动脉的供血量显著超过CSP的1/2；III型(卵巢动脉供血为主型)：CSP主要由双侧或单侧卵巢动脉供血，子宫动脉参与或不参与CSP的供血；IV型(其他特殊情况)：除以上3种类型外的其他供血类型[10-12]。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者均成功行动脉栓塞治疗，其中73例行双侧UAE，1例行双侧UAE加双侧卵巢动脉栓塞术。除1例急诊行UAE的患者因发生弥散性血管内凝血(DIC)于术后3h行经腹次全子宫切除术外，其他患者均于UAE术后24～48h行超声监测下清宫术，手术顺利，术后2～5d出院。术后患者均恢复良好，无并发症发生。

2.2 CSP的血供来源

所有CSP的供血均来自于子宫动脉和(或)卵巢动脉。腹主动脉造影时仅有1例阴道大出血患者显示双侧卵巢动脉供血子宫，并于动脉晚期见造影剂外溢至宫腔，进一步双侧子宫动脉造影显示双侧子宫动脉无明显增粗，血管粗细不均，轮廓欠规则，并有少量造影剂外溢至宫腔内。1例患者既往因CSP用聚乙烯醇行双侧子宫动脉栓塞，再次妊娠时仍为CSP，行双侧髂内动脉造影显示双侧子宫动脉主干近端闭塞，双侧膀胱上动脉及阴部内动脉分支明显增多，并与子宫动脉主干远端分支侧支交通而供血子宫，故用微导丝超选择性进入双侧子宫动脉后，再行UAE。其余72例CSP均为双侧子宫动脉供血，有12例可同时显示子宫动脉卵巢支及卵巢动脉血管网(双侧2例，单侧10例)，有9例患者可同时直接显示卵巢动脉(双侧2例，单侧7例)。因此，CSP由双侧子宫动脉供血者占97.3%(72/74例)，由卵巢动脉供血者占1.4%(1/74例)，由其他动脉供血者占1.4%(1/74例)。

2.3 CSP的血供分布类型

I型62例，占83.8%(图1)；II型10例，占13.5%(图2)；III型1例，占1.4%，主要由双侧卵巢动脉供血(图3)；IV型1例，占1.4%，为二次行子宫动脉栓塞者，有较多其他动脉形成侧支交通参与供血(图4)。

图1 双侧子宫动脉供血均衡型 图2 左侧子宫动脉供血为主型

图3 双侧卵巢动脉供血为主型 图4 特殊供血类型

3 讨论

由于CSP可造成子宫破裂[13-14]或前置胎盘、胎盘植入等而导致产后大出血及子宫切除[2，14]，多数学者建议CSP一经确诊应尽早终止妊娠[1，7]。CSP若直接行人工流产，发生大出血的几率明显升高[15]，因此多推荐选择UAE或CSP病灶切除等手术治疗方式[6-7]，其中UAE更是作为首选的治疗方式得到广泛应用[9，16]。因此，为了更好的进行CSP的UAE治疗，我们对其动脉供血情况进行研究。

正常子宫的动脉血供多来源于相互交通吻合的双侧子宫动脉[17]，双侧卵巢动脉也可通过与子宫动脉分支的交通吻合而参与子宫的供血[18-19]。有研究显示，18.8%子宫肌瘤同时存在卵巢动脉的供血，这也是导致UAE治疗失败的主要原因[11，19-20]。本研究中，所有CSP的供血均来自于子宫动脉和(或)卵巢动脉，仅有1例CSP由双侧卵巢动脉供血为主，明显低于文献报道的比率，分析其可能的原因是CSP病灶位于子宫峡部前壁，毗邻子宫动脉主干，远离子宫角部及卵巢动脉。然而，虽然97.3%的CSP患者为典型的双侧子宫动脉供血，但仍需注意有16.7%的患者可同时显示子宫动脉卵巢支及卵巢动脉血管网，而12.5%患者可直接同时显示卵巢动脉。因此，CSP行UAE治疗时需谨防卵巢动脉血管网误栓，从而降低术后卵巢早衰等风险。此外，有1例患者既往有使用永久性栓塞剂聚乙烯醇行UAE的病史，本次行双侧髂内动脉造影时可见双侧子宫动脉主干近端闭锁，双侧膀胱上动脉及阴部内动脉与子宫动脉远端分支交通吻合而供血CSP，导致UAE手术难度增加[15-16]。有文献报道，即使初次UAE时使用的是可吸收栓塞剂，再次UAE时仍有可能出现子宫动脉堵塞及异常侧支供血[1，15]。因此对于再次行UAE的患者，应考虑到操作难度增加及治疗失败的可能。对于此类患者，由于普通超声检查难以判断病灶的动脉供血情况，建议先行CT或MRI血管造影了解CSP的动脉血供情况，在术前充分评估双侧UAE的可行性[15]。

本研究参照陈春林等[11]对于子宫肌瘤血供的分类方法，将CSP的血供分布也分为4种类型。其中大部分为双侧子宫动脉供血均衡型，一侧子宫动脉供血为主型次之，卵巢动脉供血为主型少见。CSP的动脉供血情况相对于子宫肌瘤的更为简单。本研究中有1例患者以双侧卵巢动脉供血为主，同时行双侧子宫动脉及双侧卵巢动脉栓塞，术后患者未出现卵巢早衰的表现。近年来，也有一些研究认为卵巢动脉栓塞是安全可行的，但尚需进一步研究证实[13，18-20]。

综上所述，基于DSA的影像学研究，发现CSP主要由双侧子宫动脉供血，且较为均衡。虽然卵巢动脉直接参与CSP供血的情况并不多见，但子宫动脉造影时卵巢动脉血管网及卵巢动脉的显影并不少见，因此UAE时应谨防卵巢动脉的误栓。此外，对于既往有UAE病史的患者，再次UAE时应考虑到血管变异而导致操作难度大，甚至失败的可能。