内镜黏膜下剥离术应用于消化道肿瘤性病变患者的疗效及对并发症的影响

路改英

濮阳市安阳地区医院消化内科，河南省安阳市 455000

近年来，随着内镜技术的飞速发展，超声内镜、染色内镜等得到广泛应用，消化道肿瘤性病变诊断率明显提高。内镜黏膜下切除术是指通过对病灶黏膜下层注射药物形成体垫，后分片切除，具有根治率高、操作简便等优点，已成为临床常用一种消化道肿瘤微创治疗手段[1]。然而对于直径>20mm的病灶，分片切除不仅增加手术时间且并发症较多，不利于患者预后。本文对消化道肿瘤病变患者采用内镜黏膜下剥离术，旨在分析其效果及对并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文83例消化道肿瘤性病变患者均源于2016年9月—2017年9月我院消化内科。纳入标准：经胃镜、活检等检查符合消化道肿瘤诊断标准[2]；行CT、超声内镜(EUS)确定为早期病变，浸润深度(m1、m2)；且病灶直径>20mm；术前均告知患者微创手术获益和风险(手术不成功或术后重大并发症)，并签署知情同意书。排除标准：排除黏膜下肿瘤、病变面积未累及管腔30%、手术禁忌证、周围淋巴结转移者等。以随机数字表法进行分组：对照组41例，男20例，女21例；年龄52～63岁，平均年龄(55.14±2.31)岁；其中消化道上段肿瘤14例，中段15例，下段12例。浸润深度：黏膜上皮层(m1)20例，黏膜固有肌层(m2)21例。观察组42例，男22例，女20例；年龄50～65岁，平均年龄(54.86±3.17)岁；其中消化道上段肿瘤16例，中段17例，下段9例；浸润深度：m1 19例，m2 23例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组均于术前进行凝血四项、血、尿、便等常规检查，术前12h禁食，清洁消化道，对照组实施内镜黏膜下切除术，观察组实施内镜黏膜下剥离术。内镜黏膜下切除术：术前30min肌注山莨菪碱10mg进行麻醉，内镜前端戴透明帽后循腔进镜，发现病变后退镜，判定并于病灶外缘5mm标记边界及浸润深度，内镜活检孔中插入注射针在黏膜下多点注射直至将病灶托举，采用高频电圈套器将病变完全套入圈套器内，并确定未套入固有肌层，然后接通电源切除。内镜黏膜下剥离术：(1)术前30min肌注山莨菪碱10mg、安定10mg、强痛定100mg进行麻醉；(2)内镜前端戴透明帽后循腔进镜，发现病变后退镜，切换至FICE模式对病变形态和边界进行图像采集，然后采用Dualknife刀于距病灶5mm处标记病灶边缘，每点间隔3～5mm；(3)注射碘液使病灶充分托举；(4)沿着标记点外侧进行剥离，以防病灶残留，剥离时从肛侧开始，逐渐向口侧环切；(5)通过借助透明帽，保持黏膜下层与固有肌层分开后进行剥离，剥离后使用电凝钳对出血血管进行处理，防止出血等并发症。术后处理：两组均3d内禁食，常规补液，给予抑酸药物、止血药物，X线检查有无气胸、纵隔气肿，胃肠减压检测有无出血，3d后如无上述情况可进流食，后逐渐过渡到正常饮食。随访6～12个月，复查胃镜了解黏膜愈合情况，若有管腔狭窄者予球囊扩张，若有病灶残留可行二次手术。

1.3 观察指标 (1)对比两组患者病灶切除率；(2)对比两组手术效果：包括手术时间、术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间、住院时间，黏膜愈合时间，其中胃肠道功能恢复时间以首次排气时间为准；(3)对比两组并发症。

2 结果

2.1 两组患者病灶切除率对比 观察组40例完整切除，切除率95.24%(40/42)；对照组34例完整切除，切除率82.93%(34/41)；观察组完整切除率高于对照组，但差异无统计学意义(χ2=2.103 9，P>0.05)。

2.2 两组患者手术效果对比 观察组手术时间、术中出血量、黏膜愈合时间、肠道恢复时间以及住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术效果对比

2.3 两组并发症对比 对照组并发症发生率高于观察组，差异具有统计学意义(χ2=4.790 4，P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

既往研究发现，消化道肿瘤由于部位比较隐秘，超过半数以上的患者检出时病情已发展至中晚期，为该病治疗增加难度，且治疗后患者预后较差[3]。近年随着内镜技术的广泛应用，先进器材的引进，消化道肿瘤性病变检出率呈逐年升高趋势。微创手术是该病常用治疗方案，然而由于消化道附近存在丰富的血管及淋巴，极易引起出血、穿孔等并发症，因此，选取一种既有效并发症又少的微创方案是目前临床研究的重点[4]。

内镜黏膜下切除术是近年临床治疗消化道肿瘤常用术式，与既往开腹手术不同的是，其可利用内镜视角清晰观察到黏膜下组织，对黏膜病变进行诊断、治疗，对较小平坦型病变可一次性切除干净，与有创手术相比具有创伤小、费用低、操作简单、并发症较少等优势[5]。研究结果显示，内镜黏膜下切除术治疗消化道肿瘤性病变中10mm以下的无溃疡、凹陷型肿瘤，20mm以下隆起型黏膜内肿瘤具有较好效果，完全切除率可达到100%[6]。然而同时也具有一定局限性，对病灶直径大小、性质有严格要求，大大缩小了该术式治疗范围。内镜黏膜下剥离术是在切除术基础上发展而来的，是一项先进的内镜微创技术，它可以对直径>20mm的病灶进行整块切除，明显扩大切除术的治疗适应证，可以实现对消化道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行完全的整块切除，减少病灶残留，降低并发症发生，进而达到消化道早期肿瘤的根治性目的[7]。与切除术相比具有适应证广、一次性整块切除率高等优势，可提供完整病理诊断资料，且并发症少，疗效可靠。在消化道肿瘤性病治疗中，术前采用超声内镜对病灶部位、浸润深度做出判断，便于更为完整的切除病灶。切除病变前于黏膜下进行注射是必不可少的重要步骤，注射可使病灶充分托举，病灶与黏膜下肌层组织完全分离开来，有利于术中病灶的剥离，防止穿孔等并发症发生[8]。多数研究表明[9]术后穿孔并发症与病灶托举不充分、病灶与黏膜下肌层组织分离不完全密切相关。出血、穿孔是内镜下黏膜切除术与内镜下黏膜剥离术常见并发症，出血的发生与术前对病灶浸润程度评估不充分、术中电凝使用过多等因素密切相关，浸润程度评估不充分可影响术中对病灶剥离深度，剥离过深则易发生出血并发症，过浅则剥离不完全，残留病灶[10]。为有效防止并发症发生，术中采用电凝钳对黏膜下暴露血管进行止血，避免损伤血管组织，防止术中大出血的发生，减少术中出血量，确保视野的清晰，缩短手术时间，降低并发症发生率，促进黏膜愈合时间以及肠道恢复时间，进而缩短住院时间[11]。本文结果显示，观察组完整切除率高于对照组，手术时间、术中出血量、黏膜愈合时间、肠道功能恢复时间、住院时间均短于对照组，进而证实内镜下黏膜剥离术可一次性完整切除病灶，减少术中及术后并发症，降低患者痛苦及负担。然而内镜下黏膜剥离术也有不足之处，如对术者内镜技术、操作经验、整体素质要求相高。

综上所述，内镜黏膜下剥离术可一次性完整剥离消化道肿瘤性病变，具有并发症少、痛苦小、治疗范围广等优势，值得临床推广。