垂体柄截断综合征临床和影像特征浅析

罗佩琼，谭惠文，安振梅，余叶蓉，王 椿，李建薇

垂体柄截断综合征(PSIS)是一种罕见的先天性疾病，首例临床报道由Fujisawa等[1]发表在1987年的Radiology杂志。由于垂体前叶功能下降，PSIS患者临床表现为垂体前叶激素缺乏，其中以生长激素(GH)缺乏为主。PSIS患者影像学检查可见垂体前叶萎缩、垂体后叶异位、垂体柄变细或消失[2]。近年来，文献报道的PSIS临床案例日益增加，大部分患者确诊年龄为4～10岁，提示PSIS诊断存在不同程度的滞后[3]。笔者总结近年诊断的5例PSIS患者的临床、生化特征和影像特点，以便提高临床医师和影像医师对PSIS的认识，有助于PSIS患者的早期确诊和及时治疗。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2015～2017年医院医疗信息系统（HIS）符合诊断为PSIS的患者的临床资料。PSIS诊断标准：（1）存在典型的MRI表现：①垂体前叶萎缩或消失；②高信号的垂体后叶在垂体窝内消失，而易位到第三脑室漏斗隐窝底部的正中隆起或下丘脑等处；③垂体柄变细或消失。（2）临床上出现至少1种垂体前叶激素缺乏，但垂体后叶功能正常。符合上述2条者诊断为PSIS[4]。排除脑出血、脑梗死、脑损伤、颅内感染、垂体腺瘤、自身免疫性疾病、其他慢性疾病或肿瘤、染色体疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集纳入患者的人口学资料（包括年龄、性别、民族等）、病史资料（包括现病史，既往史、家族史和个人史）、临床症状表现、查体情况及常规生化检测等。

1.2.3 垂体前叶激素水平检测 （1）生长激素（GH）和胰岛素样生长因子1(IGF-1)：采用直接电化学发光法测定GH和IGF-1水平。（2）垂体-性腺轴激素：采用直接电化学发光法测定卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮(T)、脱氢表雄酮（DHEA）、催乳素（PRL）。 （3）垂体 -肾上腺皮质轴功能：采用间接电化学发光法测定晨8时血浆总皮质醇（PTC-8:00 am）和促肾上腺皮质激素（ACTH）。 （4）垂体-甲状腺功能：采用直接电化学发光法测定促甲状腺激素（TSH）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）。

上述检测均在医院实验医学科完成，ACTH的检测标本为血浆，其余激素的检测标本为血清，标本采集时间均为纳入患者首次就诊的次晨空腹血，检测仪器为罗氏E170电化学发光免疫测定仪。

1.2.4 影像学检查 （1）蝶鞍区增强MRI扫描：重点观察垂体前叶、垂体后叶和垂体柄的形态及位置，关注蝶鞍区及其周围有无异常。（2）骨龄评测：儿童青少年患者根据左手腕X线平片进行骨龄评测。

2 结果

2015～2017年共收治PSIS患者5例，均为男性，汉族4例，藏族1例；就诊年龄5～29岁，中位年龄12岁。其中1例有头颅外伤病史，1例为早产儿。

2.1 临床表现 5例均以生长发育迟缓、第二性征发育不良为首诊原因。就诊时身高128～153 cm，均低于同性别、同年龄健康者平均身高第3百分位。4例在青春期存在第二性征发育障碍，外生殖器Tanner I期，阴茎长度 3 cm，睾丸容积 1 ml；另外1例儿童还在复诊随访中。1例伴口渴、多饮、多尿，经检查后诊断为中枢性尿崩症。1例幼稚面容，眼距稍宽。

2.2 垂体前叶激素检测结果 5例中，2例生长激素水平低于正常参考值低限，1例PRL浓度轻度升高；4例表现为垂体-性腺轴功能低下，2例表现为垂体-甲状腺功能低下；2例存在早上空腹皮质醇水平降低，并有伴有代谢低下的表现。见表1。

2.3 影像学表现 鞍区MRI扫描显示，5例垂体前叶体积减小或缺如，垂体柄变细或缺如，垂体后叶高信号影消失，有2例可见异位的垂体后叶（图1）。左手腕X线平片显示，5例骨龄均明显落后，低于同性别、同年龄健康者平均骨龄的第3百分位（图 2）。

表1 PSIS患者垂体前叶激素检测结果

图1 PSIS患者MRI表现

图2 PSIS患者的骨龄和生长曲线

3 讨论

PSIS属罕少见疾病，发病率为5/100万[5]，迄今Pubmed数据库检索到的PSIS相关报道仅50余篇。文献报告提示，PSIS发生与围产期事件可能存在相关性，本研究的5例中1例既往史有围产期事件。对于PSIS的发生机理有两种假说，一种是围产期事件(如臀先位、剖宫产、产钳助产等)使新生儿缺氧所致的后天性损伤；另一种是在垂体器官发生期间，正常的诱发行为失败导致PSIS，激素缺乏使得子宫张力过低，导致臀先位和剖宫产等围产期事件。在基因多态性方面，发现 PSIS与 HESX1、LHX4、LHX3、S0X3 等基因有关[6]。

总结本组5例的临床特点为:（1）均为男性；（2）均以生长发育迟缓、第二性征发育不良为首诊原因；（3）均有不同程度的垂体前叶功能减退症，其中GH缺乏和性腺功能减退的表现明显，还有2例存在代谢低下的表现；（4）1例伴中枢性尿崩症。既往文献报道，PSIS的临床特征包括：（1）身高、体重、骨龄落后；（2）青春期延迟，第二性征缺乏；（3）特殊容貌，包括毛发稀疏、鼻间距过宽、宽额头、唇腭裂、眼距过宽；（4）ChiariⅠ型畸形、Pallister-Hall综合征、Stilling Duane综合征、颅咽管及视神经发育不良等；（5）激素水平异常最常见的是GH的缺乏，其次是促性腺体激素的缺乏。此外，对于诸如婴幼儿低血糖、黄疸等非特异性表现也应考虑到PSIS[5]。

PSIS患者可出现垂体-甲状腺、垂体-肾上腺功能减退，而PRL可表现为增多或减少，抗利尿激素（ADH）缺乏可引起尿崩症，但部分患者无尿崩症表现，推测与下丘脑和垂体存在侧支循环有关。本组5例均有不同程度生长发育迟缓和第二性征发育不良。因此，对于有生长发育迟缓的患者，应注意筛查，并全面评价垂体功能。分析发现，5例GH水平均明显降低，4例垂体-性腺轴功能低下，1例PRL浓度轻度升高。这一结果符合目前国内外文献报道的部分PSIS患者存在垂体前叶功能低下的现象。

除垂体功能减退所致的临床表现和激素水平的改变外，蝶鞍增强MRI对于PSIS的诊断有重要参考价值。本组5例均有鞍区增强MRI典型表现：（1）垂体前叶萎缩或消失；（2）高信号的垂体后叶在垂体窝内消失，而异位第三脑室漏斗隐窝底部的正中隆起或垂体柄等处；（3）垂体柄变细或消失[7]，其中垂体后叶异位是PSIS的标志性的影像特征。

治疗方面，对于儿童及青少年PSIS患者，生长激素不足者，应给予生长激素替代治疗，以维持正常的发育。早期和足量的生长激素替代治疗后，患者有望达到正常成人平均身高。垂体-肾上腺轴功能低下者，需补充糖皮质激素，因患者多为青少年，故最好选择生理剂量的醋酸氢化可的松口服。垂体-甲状腺功能低下者，应补充左旋甲状腺素，替代剂量可依据血FT4水平调整，以维持甲状腺素水平于正常值范围的中上水平为佳。垂体-性腺功能低下者，可以从青春期年龄开始使用性激素替代治疗，从小剂量起始逐渐增加剂量，两年左右达到正常水平。此外，对于一些诊断为PSIS、但目前垂体功能正常的患儿，为了避免发育过程中可能出现激素缺乏，建议定期复查垂体-靶腺激素水平，并根据病情及时诊疗。

综上所述，PSIS是临床上相对罕见疾病，是由各种原因导致垂体柄截断或纤细，而引起垂体后叶异位或垂体前叶激素的缺乏。PSIS临床表现主要为生长发育障碍，蝶鞍区影像学特征和垂体激素水平变化有助于诊断。

志谢 感谢四川大学华西医院垂体瘤及相关疾病诊疗中心（MDT）全体成员