超声辅助腹膜透析置管术中导管末端定位的临床应用研究

张 凡，朱 军，李向莲，程 悦，魏 萌，莫立稳，王 涛

腹膜透析、血液透析和肾移植并称为终末期肾脏病的3大替代治疗方法[1]，成功置入腹膜透析管是进行腹膜透析治疗的前提[2]。目前腹膜透析置管方法包括外科手术法、腹腔镜法和穿刺插管法[2]。近年来，腹腔镜下腹膜透析管置入术在有条件的医院开展较多，可有效提高置管成功率，减少并发症[3-6]，但手术技术要求高、费用高、麻醉风险大[7-8]；穿刺插管法虽然创伤小、置管快，但因存在伤及内脏、漏液和导管位置不确定等风险，目前仅被少数单位采用。外科手术法置管是腹膜透析管置入的经典方式，操作简单，无需特殊设备和全身麻醉，肠穿孔和出血的风险小，因此，该法仍是腹膜透析置管最常用的方法[9]。但外科手术法置管难以明确腹膜透析管的腹内段位置，多凭术者的经验和手法，导管末端位置存在不确定性，术后导管移位发生率较腹腔镜法高。笔者近年来采取超声辅助腹膜透析管末端定位，取得了满意的临床效果。本研究通过对比分析超声辅助导管末端定位与常规腹膜透析置管术后并发症发生率，探讨超声辅助导管末端定位的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2010年7月～2017年8月住院、拟行维持性腹膜透析治疗的终末期肾脏病（ESRD）患者。入组前已取得患者知情同意，研究得到医院医学伦理委员会批准。按照患者入组顺序编号，采用奇偶数法将患者分为超声辅助导管定位组(A组，n=24)与常规腹膜透析置管组(B组，n=24)。A组：男 18 例，女 6 例，平均年龄（32.1±9.4）岁；原发病：慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病7例，狼疮性肾炎2例，紫癜性肾炎、骨髓瘤肾病、间质性肾炎、痛风性肾病各1例。B组：男15例，女9例，平均年龄（35.2±10.6）岁；原发病：慢性肾小球肾炎 9例，糖尿病肾病6例，狼疮性肾炎4例，紫癜性肾炎3例，间质性肾炎、痛风性肾病各1例。两组上述临床资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 材料与仪器 采用美国Baxter公司生产的成人用Tenckhoff腹膜透析直管和腹膜透析置管专用手术包及手术及麻醉相关耗材和药品；超声引导使用SonoScape A6便携式B型超声诊断仪。

1.3 置管方法 B组采用常规腹膜透析置管术：患者术前1 d备皮，清淡饮食，手术前晚灌肠；术晨空腹，排尿。患者平卧位，选择耻骨联合上10～12 cm正中旁开2 cm左侧经腹直肌切口，常规消毒皮肤、铺无菌巾，1%～2%利多卡因局部逐层浸润麻醉。切开皮肤，分离皮下组织，纵向剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌；打开腹直肌后鞘，分离腹膜外脂肪层，提起腹膜；切开0.5 cm小切口，4把小弯钳对称钳夹腹膜切口，用7号丝线做荷包缝合备用。腹透管无菌盐水冲洗，管腔内滴入无菌石蜡油0.5 ml，专用引导铜丝置入透析管内，向道格拉斯窝（膀胱直肠凹、子宫直肠凹)缓慢、轻柔置入导管，当导管尖端抵达目标位置时部分患者有会阴部坠胀感。抽出引导铜丝，经导管注入生理盐水100 ml；放低腹外导管段，如注入的盐水引流通畅，呈线状流出，在导管内涤纶套下收紧预缝荷包线并结扎。立即注入加温至37℃的1.5%腹膜透析液2000 ml，计算注入时间（一般＜10 min），观察荷包缝合处有无漏液。然后立即放出透析液，计算出液时间（一般完全放出时间10～20 min）。内涤纶套埋入腹直肌内，缝合腹直肌前鞘。腹透管经皮下隧道从左侧腹引出，外涤纶套距出口2 cm左右。安装钛接头、碘伏帽。缝合皮下、皮肤，无菌辅料包扎。

A组采用超声辅助置管术：超声腹部探头套入一次性无菌腔镜套内备用，置管步骤同B组。在置入导管拔出引导铜丝后，注入腹膜透析液500 ml或注入生理盐水500 ml，使盆腔内积液以便观察导管末端位置。从导管内置入麻醉延长管（预先标记41 cm长），置入后麻醉延长管尖端位于腹膜透析管尖端开口处，实时超声显示积液的盆腔道格拉斯窝；从麻醉延长管缓慢注入CO2，超声下可清晰观察到气体从导管末端溢出，同时准确判断导管末端位置。如果位置不佳，则重新置管，直到末端位置满意。后续操作同B组。

患者均于术后当日或次日开始间歇性腹膜透析(IPD)，3～7 d后过渡到持续性不卧床腹膜透析(CAPD)。住院透析至少2 w，期间对患者及家属进行操作培训，并考核过关方能出院。

1.4 观察指标 患者出院后，每周来院复诊，观察术后即刻至3 w内腹腔出血、进出液障碍、漂管、渗漏、腹膜炎等并发症的发生情况。腹腔出血：术后早期出现血性透出液，女性患者非经期。进出液障碍：腹透液进入和/或引出腹腔时间延长，入液时间＞10 min，出液时间＞20 min。漂管：腹透管导管末端位置离开盆腔，移位至腹腔其他位置。渗漏：置管术后早期出现放入或保留腹透液时，液体从腹部切口或导管出口渗漏。腹膜炎：致病微生物进入腹腔引起感染的临床表现。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组有21例（87.5%）未发生并发症，B组有10例（41.7%）未发生并发症，B组总并发症发生率显著高于A组（P＜0.05）。A组的漂管发生率显著低于B组（P＜0.05）。两组腹腔出血、进出液障碍、渗漏、腹膜炎发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组并发症比较［n（%）］

3 讨论

腹膜透析是尿毒症患者赖以生存的重要治疗方法之一，准确置入导管是腹膜透析顺利进行的首要条件，功能良好的腹膜透析管就是患者的“生命线”。近年许多研究者尝试了各种方法，目的是将导管准确地放入盆腔拟定位置，如腹腔镜法腹膜透析管置入术[4，10-11]、外科法腹膜透析管置入术术中应用X线辅助导管定位[12]、超声辅助定位等[13]。据文献报道，常规的外科法腹膜透析置管术术后导管漂管率高达 10%～22%[14]，早期漂管原因多为手术时导管末端未放到盆腔理想位置，即道格拉斯窝；后期漂管多与腹腔感染、肠道蠕动异常等有关。本研究主要针对早期预防导管漂管，强调手术中导管末端定位的准确性。

有研究认为，腹膜透析管末端与道格拉斯窝的距离在3～6 cm时，漂管发生率最低，是较为理想的位置[15]。为精确定位导管末端，本研究通过超声辅助，在导管末端定位方法上与其他使用超声定位的方法相比[13]，笔者进行了创新性的改进：导管置入盆腔后，超声可以显示末段回声，但尖端位置不确定。而本研究使用一根预先标定长度的麻醉延长管，其直径允许轻松穿过注入少许无菌石蜡油的腹膜透析管腔，到达腹膜透析管腹内段尖端，通过麻醉延长管向腹腔注入无菌气体，气泡从腹膜透析导管腹内段尖端溢出，超声监视下清楚可见气泡溢出点即为导管尖端，可精确定位导管末端位置。本研究结果显示，术后3 w，B组并发症发生率比A组高45.8%（P＜0.05）；其中A组漂管的发生率为4.2%，而B组高达25.0%（P＜0.05），而两组在其他并发症方面无明显差异（P＞0.05）。证明术中超声辅助导管定位能有效减少术后早期漂管的发生，同时也说明对是否发生其它并发症关系不大。

虽然置管技术和经验能够提高导管末端定位的准确性，但与直观的影像学证据相比仍有差距。比较常用的影像学辅助置管方法：（1）腹腔镜置管方法能够获得最准确的定位，但麻醉和技术设备要求相对较高，肾内科医生要掌握具有一定的困难；（2）X线辅助导管定位虽然可以显示导管腹内段走形和末端位置，但大多医院没有在手术室配备X光机，加上专业设备的操作技术和资质，手术医生不能自己操作，患者和医护对放射线的防护问题等，推广应用受限；（3）超声辅助导管定位方法简单，技术设备要求低，手术医生容易掌握基本的超声成像技术，一台黑白便携超声即可满足需要。

综上所述，在开展腹膜透析的基层医疗单位，采用超声辅助导管末端定位方法能有效减少并发症的发生，尤其是早期漂管的发生，应予以推广。