微型锁定钛板结合克氏针治疗伴第二跖骨骨折的Lisfranc损伤

檀臻炜，李 健，何 荣，娄延举，陈一平，李兴鑫，汪丙昂

Lisfranc关节由法国军医Jaqcues Lisfranc率先发现，广义的Lisfranc关节通常指所有的跖跗关节，因此，Lisfranc损伤即跖跗关节骨折脱位。第2跖骨的基底部嵌插于由三块楔骨远端关节面组成的凹陷中，是跖跗关节稳定的主要结构，因此，称第2跖骨是稳定跖跗关节的关键点[1]。伴有第2跖骨骨折的Lisfranc损伤难以修复Lisfranc韧带，而容易产生足部疼痛或功能障碍等并发症。笔者所在医院自2010年5月采用微型锁定钛板结合克氏针治疗伴第二跖骨骨折Lisfranc损伤，取得了良好的中期疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2015年1月～2017年12月，采用微型锁定钛板结合克氏针治疗伴第二跖骨骨折Lisfranc损伤患者15例，术后成功随访12例，其中男8例，女4例；年龄22～51岁，平均38.5岁；致伤原因：重物砸伤8例，交通伤3例，自行扭伤1例；Myerson分型，A型7例，B型3例，C型 2例。患者受伤至手术时间7～16 d，平均10.8 d。

1.2 手术方法 对于开放性损伤，先行急诊清创缝合术，待伤口条件改善后再行手术。采用腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞麻醉，患者取平卧位，常规消毒、铺巾，患肢上止血带，于足背第1、2跖骨间取纵形切口约5 cm，保护和避免损伤腓浅神经背内侧皮支，显露并复位第2跖骨骨折，并以微型锁定钛板牢固固定；显露并复位第2跖跗关节：用巾钳夹持内侧楔骨内侧及第2跖骨基底外侧缘，自内侧楔骨向第2跖骨基底打入1枚与Lisfranc韧带方向平行的克氏针或者自第2跖骨基底部向内侧楔骨方向钻入一枚克氏针；再于第3、4跖跗关节处行长约1 cm的小切口，并复位第3、4跖跗关节，分别行克氏针临时固定；点式复位钳闭合复位第5跖跗关节，并自第5跖骨基底外侧向外侧骰骨钻入一枚克氏针固定。

1.3 术后处理 术后抬高患足，局部冰敷，给予注射用七叶皂甙钠和甘露醇等药物脱水消肿、低分子肝素抗凝、非甾体药物抗炎镇痛治疗；术后第2 d开始行足趾及髋、膝、踝关节屈伸功能锻炼；术后6 w拔除第4、5跖骨的克氏针，然后逐渐拄拐不负重下地行走；术后2～3个月复查X线片，显示骨折完全愈合后，开始逐步完全负重行走。

1.4 疗效评价标准 采用美国足与踝关节协会(AOFAS)的中足功能评分标准评价术后疗效[2]。优：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：＜50 分。

2 结果

本组15例中，术后半年因更改住址和联系电话而失访3例，成功随访患者12例，随访1.5～3（2.3±0.5）年。至末次随访，所有患者均主诉中足无明显静息痛，3例负重后中足轻-中度疼痛，8例足踝部功能完全能满足日常生活和工作需求，2例足踝部功能仅能部分满足日常生活和不能胜任原工作而改换轻体力工作，1例因年龄因素退休而未工作。至末次随访，疼痛评分（29.5±3.0）分，功能评分（41.2±2.2）分，正斜位 X 线片力线评估（10.8±1.1）分，AOFAS 中足评分总分（81.3±7.2）分；疗效评价优5例，良4例，可3例，优良率为75.0%。

典型病例：患者，男，46岁，因重物砸伤致左足高度肿胀、疼痛1 d入住院。术前诊断为：右足第2跖骨基底部粉碎性骨折伴第2～5跖跗关节脱位（Lisfranc损伤）。予以抬高患肢、输液消肿、抗凝治疗，伤后第10 d肿胀消退明显、局部皮肤出现褶皱后，予以手术治疗。采用切开复位骨折、微型锁定钛板内固定第2跖骨，结合小切口复位、克氏针固定第3～5跖跗关节的术式，术后6 w拔出第4、5跖跗关节固定克氏针，术后3个月骨折完全愈合（图1～4）。

3 讨论

Lisfranc损伤是指足中足跖跗关节骨折脱位，虽然其发生率较低，但因其解剖结构复杂、损伤机制多样、X线片不易发现，而在临床上较容易漏诊和误诊，首诊的漏诊可高达1/3[3]。而且漏诊后容易导致较严重的中足畸形和后期并发症，如跖跗关节慢性疼痛、足弓塌陷、退化性关节疾病等，对患者工作和生活产生较严重的影响[4]，因此，早期确诊有利于及时干预和减少远期并发症。笔者的体会是对于足部重物砸伤、碾压伤、挤压伤、高能量扭伤的患者，要考虑到Lisfranc损伤的可能，尤其要关注足部损伤后高度肿胀的患者，不能单凭一张正斜位X片就判断有无Lisfranc损伤，特别是跖跗关节在纵向垂直移位较横向水平移位容易被漏诊，必要时必须行足部的三维CT或MRI检查来明确诊断，特别是三维CT检查可以清楚地判断跖跗关节跖背侧脱位及跗骨间脱位的程度和方向[5]。本组中就有3例在正斜位X片中无明显的跖跗关节移位和Lisfranc损伤，但三维CT清楚的显示跖跗关节在纵向垂直移位十分明显。

图1～4 典型病例影像检查结果

Lisfranc损伤治疗包括非手术治疗和手术治疗，传统的单纯手法复位和石膏外固定因其无法满足Lisfranc韧带坚强固定的原则，而且复位难以固定而导致复位丢失、中足畸形和较严重的远期并发症，目前已基本摒弃[6-7]。其手术方式包括闭合复位内固定、切开复位内固定、跖跗关节融合等，手术方式多样且疗效不一[8-9]。但手术治疗的原则是纠正中足畸形、解剖复位和坚强内固定，通过手术重建一个无痛、有功能、外形良好的跖行中足[10]。首先需要进行骨折脱位部位复位，然后通过纠正中足和前足对线来恢复足部长度，最后对足部内翻或外翻的畸形进行校正，复位后固定的方式有微型钢板、空心螺钉、克氏针等等。

Myerson等[11]在1986年首先提出“跖跗关节复合体”概念和Lisfanc关节损伤的三柱理念：即第2、3跖骨和中间和外侧楔骨组成中间柱，其活动度虽最小，但对于步态影响最大；第4、5跖骨与骰骨组成外侧柱，虽活动性最大，但对于创伤后的中足不稳定的耐受性也最强，对步态影响也最小；第1跖骨与内侧楔骨组成的内侧柱的活动性和步态影响性介于前两者之间。根据以上解剖学和生物力学的研究，目前临床上对Lisfranc损伤术式一般都遵循三柱固定理论[12]：中间柱及内侧柱的精确复位和坚强固定和外侧柱弹性固定，术中需要注意三柱固定顺序，笔者认为可首先重建内侧柱，之后以内侧柱为依据，复位中间柱及外侧柱。本组患者在固定内侧柱和中间柱时，均选择微型锁定钢板进行固定，特别是第2跖骨基底部、跖跗关节及中间楔骨必须要精确复位后，用锁定钢板牢固固定，必要时辅助克氏针加强固定的牢靠程度；对于外侧柱均采用小切口复位、克氏针弹性固定，并在术后6 w取出克氏针，以尽早恢复其活动能力，对于维持足弓弹性十分重要。

总之，Lisfranc损伤后需要及时诊断和早期手术治疗，以纠正中足的畸形和恢复中足的功能，精确复位和牢固固定以第2跖骨为核心的内侧柱和中间柱是治疗的关键，重建三柱结构和恢复足弓生理功能是疗效的重要基础。