CT与超声引导穿刺胸膜下占位的价值和安全性比较

施光清，马李杰，张庭秀，王 琴，吴鹏飞，肖贞良

胸膜下占位性病变临床常见，CT或超声引导下经皮肺穿刺活检术是常用的确诊方法，但哪一种方法更有效、更安全，一直备受临床医生的关注[1-2]，而目前将两种方法做对比分析的研究较少。本研究采用回顾性研究方法，对这一问题进行了初步探讨。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集西部战区总医院2015年1月～2017年12月收治的肺部占位患者病例资料，纳入标准：（1）胸部CT提示肺部病灶紧贴胸膜（与胸膜距离为0）；（2）纤支镜检查或常规痰检后，仍无法明确胸膜下占位性质；（3）病变可选择超声或CT引导穿刺取活检；（4）术前各项检查符合穿刺要求。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）心、肺功能衰竭等无法耐受穿刺；（3）因肩胛骨阻挡无法实施穿刺；（4）其他原因未能接受穿刺者。根据引导穿刺方法不同，将患者分为CT引导穿刺组（CT组）与超声引导穿刺组（超声组）；并根据病灶直径不同，将两组再分别分为＜3 cm、3～6 cm及＞6 cm 3个亚组。常规采集入组患者的一般临床资料，包括基本信息、吸烟指数、以及病灶的大小（直径）、部位、穿刺方式、病理结果和穿刺并发症。病灶直径的测量：根据CT纵隔窗测量病灶，取最大直径值。

1.2 仪器与穿刺方法

1.2.1 仪器 CT组采用64层螺旋CT（型号：SENSATION 64，德国西门子公司）和16/18 G半自动型活检针（型号：SAG，日本TSK株式会社）；超声组采用彩色多普勒超声诊断仪（型号：ACUSON S2000，中国涵飞医疗器械有限公司），3.5～6 Hz凸阵探头，射程15～22 mm的Bard可调式活检枪（型号：MG1522，美国巴德医疗器械有限公司）及18 G内槽切割式活检针（型号：PRE1410，中国聚慕医疗器械有限公司）。

1.2.2 穿刺方法 （1）患者均完善术前检查，包括血常规、输血感染全套、凝血4项、血气分析、肺功能及胸部CT，明确无穿刺禁忌症；告知患者及家属操作必要性、注意事项及风险，并签署知情同意书。（2）术前备急救车，并检查急救车内的抢救设备及药品是否齐全。（3）根据胸部CT进行初步定位，并取有利于穿刺的体位（侧卧位或俯卧位）。（4）操作步骤：①CT组：以每层厚2.5～3 mm对病变部位进行扫描，采用十字定位法选取最佳穿刺点，明确穿刺位置、进针角度及深度。常规消毒铺巾，麻醉，于肋骨上缘按预设穿刺深度，将活检针缓慢穿刺入病变组织边缘；再次CT扫描，确定穿刺针位置后，扣动扳机切割组织。常规穿刺2～3次，至少获取2条满意组织。②超声组：常规消毒、铺巾和局部浸润麻醉（方法同CT组），在超声引导下，将活检针插入胸壁组织。当针尖到达病灶边缘时，嘱患者屏气，快速扣动扳机切割组织。根据获取组织情况决定活检次数，至少获取2条满意组织。（5）标本处理：所获得组织均使用福尔马林固定，送检病理科，按常规组织标本病理检查流程处理，必要时行免疫组化检查。

1.3 观察指标 （1）确诊率：有明确病理学结果者为确诊病例，各组确诊病例与纳入病例数的百分比为确诊率；再根据病灶直径大小进行分层分析。（2）并发症：统计患者穿刺术后48 h内出现咯血、胸闷、胸痛等症状，并结合X线或CT扫描报告诊断并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析，率的比采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较 本研究共纳入患者225例，其中超声组110例，CT组115例，两组一般临床资料比较无显著差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 两组穿刺结果比较 两组225例均一次穿刺成功，成功率100.0%，依据组织病理学结果确诊189例。CT组确诊100例，其中92例为恶性肿瘤，占92.0%；超声组确诊89例，其中79例为恶性肿瘤，占88.8%。两组确诊率比较无显著差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组各亚组确诊率比较 CT组与超声组各亚组的确诊率比较也无显著差异（P＞0.05），表3。

2.4 两组并发症比较 CT组有21例出现并发症，其中咯血11例，气胸8例，胸痛2例，经过对症处理后20例痊愈，1例死亡，并发症发生率为18.3%。超声组有9例出现并发症，均为咯血，对症处理后均痊愈，并发症发生率为8.2%。CT组并发症发生率显著高于超声组（P＜0.05）。分层分析发现，病灶＞6 cm时，CT组并发症发生率显著高于超声组（P＜0.05），而病灶≤6 cm时，两组并发症发生率比较无显著差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症比较

表2 两组穿刺结果比较（例）

表3 两组各亚组确诊率比较

3 讨论

本研究中，CT组与超声组穿刺成功率均达100.0%，CT组与超声组确诊率分别为87.0%、80.9%，两组间确诊率比较无显著差异（P＞0.05）；此外，根据病灶直径分为＜3 cm、3～6 cm、＞6 cm 3 个亚组，在同一直径范围内CT组与超声组的确诊率比较也无显著差异（P＞0.05），表明CT和超声引导经皮肺穿刺肺活检术均是临床可靠的实用技术。文献报道CT和超声引导经皮肺穿刺成功率为88.0%～100.0%[1-2]，确诊率为 83.0%～97.7%[1，3]，本研究结果与之相符。两组患者确诊率无显著差异的原因，可能是二者均是临床常用的穿刺引导方法，术者穿刺技术熟练，且穿刺后均可通过医生肉眼确认标本是否合格，故两种穿刺方式确诊率相当。此外，本研究中选取胸膜下占位病变为穿刺对象，且病变直径较大，均＞1 cm，所以病灶直径对确诊率影响较小，故CT与超声引导均能取得满意的标本组织，两组确诊率无显著差异[4-5]。

本研究结果发现，与超声引导肺穿刺相比，CT引导下胸膜下占位性病变穿刺活检术的并发症发生率更高，并发症主要是咯血和气胸，且有1例死亡。有文献报道，对无骨和肺气遮挡胸部病变而言，超声引导下穿刺较CT引导安全性更好[6]。本研究中CT组整体并发症发生率也高于超声组，考虑主要与以下因素有关：（1）CT组采用16/18G的穿刺针，直径大于超声组穿刺针，损伤组织多，故并发症多。（2）两组穿刺方法及步骤不同：CT组穿刺时，无法实时监控针尖位置，对于直径较小的病灶容易损伤周围组织及血管。而超声可实时引导、动态调整针尖方向及深度，因而可减少出血、气胸发生[7]。（3）CT引导下穿刺需要多次扫描定位，耗时较长，胸膜及肺组织在呼吸运动中反复受穿刺针损伤。而超声引导下肺穿刺时间较短，只需屏气数秒即可完成，故CT引导下穿刺更易发生气胸及咯血[8]。此外，在不同直径亚组中，病灶直径＞6 cm时，CT组并发症发生率高于超声组，分析其主要原因在于病灶紧贴胸膜面大小不一，超声可在直视下从紧贴胸壁面进针，最大限度避免了正常肺组织损伤。而CT引导下穿刺定位于病灶中心，CT横向扫描时对病灶与胸膜的接触面关注较少，导致穿刺并发症较多[9]。CT组有1例因穿刺后发生大咯血，经抢救无效死亡。调查发现该患者既往有慢性粒细胞性白血病病史，大咯血死亡可能与此相关。故穿刺前应重视病史采集，严格掌握穿刺禁忌证，以减少严重并发症发生。

综上所述，与CT引导下肺穿刺相比，超声引导穿刺具有确诊率高、并发症少、无放射损伤、费用低等优点，临床上可作为胸膜下占位性病变组织活检的优选方式。但本研究为回顾性研究，因此，不能排除患者的选择偏倚及样本误差。