SWI技术在急性缺血性脑卒中合并CMBs诊断中的应用价值

李建浩，杜飞舟，吴佳玲，杨金钢，蒋 锐

急性缺血性脑卒中又称急性缺血性脑梗死，在我国为常见病和多发病。缺血时间越长，神经细胞损伤越严重，预后也越差。因此，急性缺血性脑卒中的快速诊断对于保护患者神经功能，改善预后极其重要[1]。脑微出血（CMBs）是脑小血管出血后形成的含铁血黄素沉积，提示脑小血管具有出血可能，因此，脑微出血灶的数目对预测脑出血风险，并进一步判断其位置具有重要价值[2]。然而，由于脑微出血灶发病隐匿，且缺乏典型临床症状，采用磁共振弥散加权成像（DWI）技术不易发现，诊断较为困难。近年来，磁敏感加权成像（SWI）技术逐渐兴起，其技术利用血液中含铁血黄素引起的磁敏感差异，使微出血灶与周围组织相差增大，理论上可显著提高脑微出血灶的检出率，具有较高的临床应用价值[3-4]，但缺乏足够的对照研究。本研究收集了急性缺血性脑卒中并行SWI检查的患者资料，探讨DWI与SWI技术在急性缺血性脑卒中合并微出血灶诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集医院2018年4～9月诊断为急性缺血性脑卒中患者37例，其中男30例，女7例；年龄 43～83（68.46±9.98）岁。 患者发病至就诊时间均在3 d内，主要临床症状为头晕、偏瘫等脑卒中表现，并通过DW-MRI检查确诊（在DWI上可见高信号，ADC图上呈低信号的新近梗死灶）。所有患者均行颅脑MR检查。

1.2 检查方法 采用飞利浦Achieve 3.0 TMR扫描仪，行常规扫描序列、DWI及SWI序列。DWI参数：FA 为 90、TR 2193～2967 ms、TE 83～111 ms，层厚6.0 mm，层间距 0.6 mm，FOV 230×230 mm，扫描时间 52.4 s。 SWI参数：FA 为 10、TR 为 13～15 ms、TE 为19～21 ms，层厚 1.2 mm，层间距 0 mm，FOV 220 mm×220 mm，扫描时间52 s。然后将薄层SWI数据传至飞利浦影像工作站，采用最低密度投影技术建立厚层SWI图像，层厚20 mm，层间距0 mm。

1.3 评价方法 由两位专业神经影像医师分别独立进行阅片，依据参考文献[5]的诊断标准进行诊断，计算同一患者DWI和SWI序列图像上诊断为微出血灶的类圆形小结节状低信号的数量和大小，并排除异常低信号（小血管影及钙化灶）。

1.4 统计学方法 应用 SPSS19.0统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示，采用Fisher精确概率法；计量资料以±s表示，采用配对数据t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑微出血灶检出率比较 本组37例中，DWI检查发现17例有脑微出血灶，检出率为45.9%；而SWI检查发现29例，检出率为78.4%。SWI检出率显著高于 DWI（P＜0.05）。 同时图像显示，SWI较 DWI序列信号差异更加明显，边界更清晰，病灶更易检出（图 1）。

2.2 脑微出血灶检出数量比较 （1）DWI检查共检出脑微出血灶52个，平均每例检出1.41个微出血灶；而SWI检查共检出脑微出血灶153个，平均每例检出4.14个微出血灶，SWI检出脑微出血灶数量显著多于 DWI（P＜ 0.05，表 1）。（2）以单个患者发现≤10个微出血灶为低危患者，微出血灶＞10个的患者为高危患者为判断标准[6]，采用DWI检查法，37例均为低危患者；而SWI检查法则发现5例高危患者，SWI检查较DWI检查更易筛选出高危患者（P＜0.05）。

表1 DWI与SWI 检出脑微出血灶数量比较

3 讨论

急性缺血性脑卒中发病率较高，如不能得到及时诊断和治疗，预后较差，因此，各国关于急性缺血性脑卒中的指南均强调优化急诊评估和诊断流程，以确保患者及时得到救治。而合理应用影像学手段检查，对急性缺血性脑卒中紧急诊治具有重要价值。

脑微出血常伴发于急性缺血性脑卒中，是一种亚临床损害，病理学检查可见血管周围含铁血黄素沉积，及吞噬含铁血黄素的单核细胞浸润[7]，出血量通常＜5 ml[8]。由于出血量较少，脑微出血常常缺乏临床表现，发病隐匿。同时微出血灶与正常脑组织对射线吸收情况非常近似，因此，头颅 CT及常规MR检查无法准确检出脑微出血病灶，容易漏诊。

DWI技术是急性缺血性脑卒中的经典诊断手段，临床症状出现数分钟内即可发现缺血灶，并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感[6]，但其对微出血灶的诊断较为困难。主要由于DWI图像的部分病灶与腔隙性脑梗死灶相似，需结合T2WI序列判定，以及部分病灶较小、信号差，难以判定。

图1 同一患者相同微出血灶在DWI和SWI检查结果

SWI近年来临床应用日益广泛，SWI序列利用血液中含铁血黄素等引起磁场中物质的磁敏感性差异，使微出血灶与周围组织产生明显的相位差异，以显现微出血性病变[9]。同时，SWI检查采用最低密度投影技术，信号对比度增强，信号差异更加明显，更容易检出，其在急性缺血性脑卒中脑微出血灶诊断中的作用正逐渐得到认可。

本研究结果显示，SWI在脑微出血灶检出率和病灶检出数量上均明显高于DWI，提示SWI检查方法对脑微出血灶的诊断敏感性明显优于DWI。另外，在37例中，SWI检查发现5例微出血灶数量＞10个，为高危患者，而DWI检查未能发现上述高危患者，提示SWI检查对于甄别高危患者更准确，对治疗决策更有帮助。按照《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018版》[6]相关建议，微出血灶≤10个，是充分评估沟通的前提下，考虑静脉溶栓治疗的条件之一，而当微出血灶＞10个，则基本不考虑静脉溶栓治疗。因此，当微出血灶＞10个时，若患者不能被及时诊断，则可能导致治疗决策错误，增加预后风险。

上述结果提示，SWI检查在急性缺血性卒中患者脑微出血病灶的诊断中较经典DWI检查具有明显优势，建议在急性缺血性脑卒中患者中常规采用这一序列进行扫描。